Влияние на семью
Заполняется членами семьи, имеющими в своём составе родственника с генетически детерминированным заболеванием
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Вы подтверждаете, что даёте добровольное информированное согласие на участие в анонимном анкетировании и обработку данных в рамках научного исследования, посвящённому изучению качества жизни пациентов с редкими заболеваниями, которое проводит ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им.Н.А. Семашко» совместно с ФГБНУ «Медико-генетический научный центр имени академика Н.П.Бочкова» в рамках госзадания на тему «Качество жизни населения с генетически детерминированными заболеваниями и пути его улучшения» *
Укажите заболевание *
Укажите тип заболевания (при наличии)
ИНСТРУКЦИЯ                                                                                                                       Семьи иногда испытывают особые проблемы или трудности из-за здоровья родственника. На следующей странице перечислены ситуации, которые могут представлять для Вас трудности. Пожалуйста, скажите нам, насколько затруднительной была для Вас каждая из этих ситуаций в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца, отмечая кружком: 0 если это никогда не представляло трудности; 1 если это почти никогда не представляло трудности; 2 если это иногда представляло трудность;3 если это часто представляло трудность; 4 если это почти всегда представляло трудность. Здесь нет «правильных» или «неправильных» ответов. Если Вы не понимаете вопроса, пожалуйста, обратитесь за объяснениями.
В какой степени в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца Вы испытывали трудности в связи со здоровьем Вашего родственника в отношении следующего…
УРОВЕНЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ (связанные с ней трудности…)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Я чувствовал (-а) усталость в течение дня
Когда я просыпался (-лась) утром, я чувствовал (-а) усталость
Я чувствовал (-а) себя слишком уставшим (-ей), чтобы заниматься тем, чем я хотел (-а)
У меня были головные боли
Я чувствовал (-а) себя физически слабым (-ой)
Я чувствовал (-а) дискомфорт в животе
Clear selection
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ (связанные с ним трудности…)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Я чувствовал (-а) тревогу
Я чувствовал (-а) грусть
Я чувствовал (-а) злость
Я чувствовал (-а) расстройство
Я чувствовал (-а) беспомощность или безнадёжность
Clear selection
СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ (связанные с ним трудности…)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Я чувствовал (-а) себя изолированным (-ой) от других
Мне было трудно добиться поддержки от других
Мне было трудно найти время на социальную активность (досуг и общение с другими людьми)
Мне не хватало сил на социальную активность (досуг и общение с другими людьми)
Clear selection
КОГНИТИВНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ (связанные с ним трудности…)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Мне было трудно сосредотачивать внимание на чём-то
Мне было трудно вспомнить, что мне говорили
Мне было трудно вспомнить, что мне только что сказали
Мне было трудно быстро соображать
Мне было трудно вспомнить, о чем я только что думал (-а)
Clear selection
ОБЩЕНИЕ (связанные с ним трудности…)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Я чувствовал (-а), что другие не понимают ситуацию моей семьи
Мне было трудно говорить с другими людьми о здоровье моего ребенка
Мне было трудно рассказывать врачам и медсестрам, как я себя чувствую
Clear selection
В какой степени в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца Вы испытывали трудности в связи со здоровьем Вашего родственника в отношении следующего…
БЕСПОКОЙСТВО (связанные с ним трудности...)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Меня беспокоило, действует ли медицинское лечение на моего ребенка
Меня беспокоили побочные эффекты препаратов/медицинского лечения, которые получает мой ребенок
Меня беспокоила реакция других людей на заболевание моего ребенка
Меня беспокоило влияние заболевания моего ребенка на других членов семьи
Меня беспокоило будущее моего ребенка
Clear selection
ИНСТРУКЦИЯ Ниже приведен перечень ситуаций, которые могут представлять для Вашей семьи трудности. Пожалуйста, укажите, в какой степени Ваша семья испытывала в связи с ними трудности в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца.
В какой степени в течение ПОСЛЕДНЕГО месяца Вы испытывали трудности в связи со
здоровьем Вашего родственника в отношении следующего…
ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (связанные с ней трудности)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Семейные занятия требовали больше времени и усилий
Было трудно найти время, чтобы закончить работу по дому
Усталость не давала закончить работу по дому
Clear selection
СЕМЕЙНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (связанные с ними трудности…)
Никогда
Почти никогда
Иногда
Часто
Почти всегда
Недостаток общения между членами семьи
Конфликты между членами семьи
Трудности при совместном принятии решений — как одна семья
Трудности при совместном решении семейных проблем
Стресс или напряженность между членами семьи
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms