Formato de Queja por Discriminación, Hostigamiento/Acoso Sexual y/o Laboral.
Toda queja será atendida de manera confidencial (evitar que se agrave su condición o se exponga a sufrir un daño adicional por este tipo de conductas) y se le dará trámite y seguimiento según corresponda en términos de las disposiciones legales aplicables, por lo que la información deberá ser proporcionada con veracidad y objetividad.
Los datos personales solicitados son necesarios para la atención y seguimiento de su queja y se encuentran protegidos en términos de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Quintana Roo.
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Fecha de Recepción *
MM
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DD
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Nombre *
Primer Apellido *
Segundo Apellido *
Sexo *
Unidad Administrativa a la que pertenece *
Puesto *
Teléfono *
Correo Electrónico *
Considera que ha sido Víctima de: *
¿Es la primera vez que ocurre? *
Persona a quien señala como responsable *
Nombre Completo *
Sexo *
Unidad Administrativa a la que pertenece *
Puesto *
Lugar y fecha de los hechos: *
Narre todo lo relacionado con los hechos ocurridos *
¿Cuenta con elementos que pudieran fortalecer los hechos antes narrados? *
¿La conducta ha ocurrido? *
Fecha aproximada en la que iniciaron las conductas: *
¿Alguna persona o personas presenciaron los hechos narrados? *
En este caso afirmativo en la pregunta anterior, proporcione los datos de contacto (nombre, correo electrónico y/o su teléfono): *
¿Las personas que han presenciado los hechos narrados guardan alguna relación con la persona presunta agresora? *
A partir de lo que ha sucedido con la conducta narrada, ¿usted ha presentado algún tipo de padecimiento físico, como dolor de cabeza, dificultades gástricas u otras enfermedades reiterativas? ¿o problemas de orden emocional, como miedo, angustia, inseguridad, dificultades para dormir o concentrarse, desánimo, tristeza, entre otras? *
¿Considera que su integridad física o emocional se encuentra en riesgo? *
¿Ha sido amenazada, advertida, coaccionada o intimidada de alguna manera con posibles represalias por externar la situación o por tratar de detenerla? *
¿Ha presentado alguna denuncia formal ante alguna instancia (Comité de ética, Órgano Interno de Control, Ministerio Público)? *
Estoy de acuerdo con la información recabada en este formato. *
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