CMU Deep Brain Stimulation (DBS) Surgery Referral Form (Advanced Parkinson's Disease Case)
ศูนย์โรคสมองภาคเหนือ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ผู้ป่วยที่เหมาะแก่การผ่าตัด ควรมี criteria ที่เหมาะสมดังข้อมูลด้านล่าง
Idiopathic Advanced Parkinson's Disease defined by UKPDSBB criteria *
Age < 75 years old *
Disease duration > 4 years *
Troublesome motor fluctuation or dyskinesia despite pharmacotherapy *
Dopamine responsiveness *
No dementia *
No significant depression or psychosis *
No structural lesion on brain imaging *
ไม่มีโรคทางกายที่เป็นข้อจำกัดในการผ่าตัด เช่น โรคมะเร็งในระยะสุดท้าย โรคหัวใจที่มีอาการรุนแรง เป็นต้น *
ชื่อ-สกุล ของผู้ป่วย *
อายุของผู้ป่วย *
เพศ *
Duration of Parkinson's Disease *
หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ป่วย *
โรงพยาบาลต้นสังกัดที่ดูแลรักษาอยู่ *
สิทธิการรักษาของผู้ป่วย *
ประสาทแพทย์ผู้ดูแล *
E-mail address หรือ Line ID ไว้สำหรับติดต่อกลับ *
หมายเลขโทรศัพท์ไว้สำหรับติดต่อกลับ *
เบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อสอบถาม: ศูนย์โรคสมองภาคเหนือ 053935899
สำหรับสิทธิเบิกตรง/ข้าราชการสามารถเบิกค่าอุปกรณ์ได้บางส่วน  สำหรับสิทธิบัตรทองหรือประกันสังคมนั้นมิได้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายของ Deep Brain Stimulation
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms