コロナ対策記入フォーム
「新型コロナウイルス対策に関する同意書」及び「健康チェックシート」をオンライン化いたしました。

イベントに参加する日の朝、必要事項を入力していただき送信ください。送信後メールが届きます。
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【新型コロナウイルス対策に関する同意書】

1. マスク着用、国が推奨する方法での手洗い・うがい、手指の消毒など流山ホークアイが求める感染防止対策に協力します。

2. 流山ホークアイが、感染防止対策に基づく表現や活動の制限を依頼した場合、それに協力します。

3. 本人または同居人に過去2週間以内の感染を疑わせる体調不良や海外渡航歴がある、または感染の疑いがある者との濃厚接触が発生した場合、速やかに申し出ます。同時に、その対応について指示を受け、それに協力します。(不参加を含む)

4. 基礎疾患を有する場合、イベント参加前の申し出に協力します。 ※特に呼吸器系の疾患。場合により、詳しく伺うことがあります。

5. イベント時、流山ホークアイから検温を含む体調の確認を求められた時、これに応じます。検温で37.0度以上(平熱が高い/低い場合、平熱+1℃程度を基準とする)の発熱や感染を疑わせる体調不良(頻回な咳き込み、頻回や長時間続く息苦しさ、倦怠感、味覚異常、湿疹等の皮膚症状などが複数)が判断される場合、速やかに帰宅又はお迎えをお願いする場合があります。

6. イベント参加中、37.0℃以上(平熱が高い/低い場合、平熱+1℃程度を基準とする)の発熱が発覚した場合、イベントには参加せず、速やかに流山ホークアイ担当者まで連絡します。

7. イベント参加中、感染を疑わせる症状(5を参照)がある場合、速やかに流山ホークアイ担当者まで連絡します。同時に、その対応について指示を受け、それに同意します。(不参加を含む)

8. イベントに持ち込む物品の衛生管理(消毒など)は、自身で行うことに協力します。

9. イベント後14日以内に、新型コロナウイルスの感染を疑わせる事象が発生したとき、または感染が判明したときには、速やかに申し出ます。

10. 上記の通り、できる限りの感染防止対策徹底の上でも、新型コロナウイルス感染のリスクがゼロではないことを理解し、これに参加します。
以上、本同意書の内容に同意いただけましたらチェックをお願いします。 *
【お名前】 *
※フルネームをご記入ください。
【お名前(ふりがな)】 *
※ひらがなをご記入ください。
【保護者氏名】
※参加者が未成年の場合ご記入ください。
【連絡先】 *
※緊急時連絡の取れる電話番号をお願いします。ハイフンなし。(例:08012345678)
【体温管理】〈イベント7日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント6日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント5日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント4日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント3日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント2日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント1日前〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【体温管理】〈イベント当日〉 *
※半角で英数のみで入力。(例:36.5)
【合宿1週間以内の健康状態について】 *
※次の症状があれば「有」を選択してください。
発熱 (37.5℃以上)
咳・のどの痛み
鼻水・鼻づまり
味覚障害
嗅覚障害
倦怠感(だるさ)
【渡航歴(2カ月以内)について】 *
直近2ヶ月以内の渡航歴がありましたら「その他」を選択し、渡航先をご記入ください。
【感染者、濃厚接触者と認定された同居人の有無について】 *
対象同居人がいらっしゃる方は「その他」を選択し、認定時期・現在の状況(陰性かどうか)をご記入ください。
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