パートナー企業・団体参加登録申請

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パートナー企業・団体参加登録申請

「知って、肝炎プロジェクト」公式ホームページに記載の、『厚生労働省肝炎対策国民運動事業「知って、肝炎プロジェクト」パートナー企業・団体規約』をお読みいただき、ご同意いただけましたら、こちらのフォームから申請ください。

※登録完了まで1ヶ月ほどお時間を頂戴いたします。

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確認事項 *

「知って、肝炎プロジェクト」パートナー企業・団体規約に同意します。

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申請日 *

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企業・団体名称 *

企業・団体名称（カナ） *

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都道府県 *

郵便番号 *

※所属先の情報をご入力ください。（ハイフンあり半角数字　入力例：000-0000）

住所 *

※所属先の情報をご入力ください。

ご担当者氏名（漢字） *

姓と名の間にスペースを入れてください。

ご担当者氏名（カナ） *

姓と名の間にスペースを入れてください。

電話番号 *

（ハイフンあり半角数字　入力例：000-0000-0000）

申請理由 *

従業員数 *

代表者を含めた人数を数字のみで回答してください。

肝炎ウイルス検査を既に受けている従業員数 *

代表者を含めた人数を数字のみで回答してください。

現時点での肝炎ウイルス検査受検促進に係る取り組み *

パートナー企業・団体に登録後の活動予定 *

公式HP「パートナー企業・団体一覧」への社名・団体名の掲載 *

希望する

希望しない

公式HPへの掲載を希望される場合のリンク先URL

必要とする支援等 *

勉強会等へのサポート実施

ポスター、リーフレット等の提供等

Other:

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