JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Rejestracja na wymaz COVID-19
Formularz rejestracji pacjenta na prywatny test antygenowy w przychodni VITA S.C. w Miejscu Piastowym
Koszt wykonania testu ponosi pacjent.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię
*
Your answer
Nazwisko
*
Your answer
PESEL
*
Your answer
Numer Telefonu
*
Your answer
Kod Pocztowy
*
Your answer
Miejscowość
*
Your answer
Ulica
*
Your answer
Numer domu
*
Your answer
Adres e-mail
*
Your answer
Testy wykonywane są w następujących terminach:
Poniedziałek-Piątek: 7:30-18:00
Sobota - Po potwierdzeniu terminu - w godzinach popołudniowych/wieczornych( zwykle ok. godz.17.45)
W jakim terminie chce Pan(i) wykonać test:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Po przesłaniu formularza otrzyma Pan(i) wiadomość e-mail z potwierdzeniem terminu badania.
Państwa dane osobowe są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym, który jest administratorem Państwa danych osobowych. Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole.
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu wykonania testu antygenowego COVID-19
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
