日本慢性痛施術者協会
【ご入会申込フォーム】

【お申込の流れについてのご説明】

①下記フォームより申込を送信する(自動返信メールあり)
 ↓ ↓ ↓ ↓

②指定振込口座に会費を入金
 ↓ ↓ ↓ ↓

③入金確認後、事務局より受付メールの配信。
(こちらのメールをもって正式受付完了と致します)

★会費 年会費 12,000円(税込)

★お振込先
規定の受講料を、下記口座に可能な限り早急に(お申込日より7日間を経過してもお振込の確認が出来ない場合は一旦キャンセル扱いとさせていただきます、キャンセルの際はこちらから連絡は致しません)お振込みお願い致します。誠に恐れ入りますが、お振込み手数料はご自身でご負担下さいます様よろしくお願い致します。

※銀行お振込書の控えをもって「領収書」に代えさせていただきます。
※ネットバンキングをご利用の場合は振込決済が完了した画面をプリントアウトしたものが「領収書」となります。

楽天銀行
サンバ支店
普通預金口座番号 4764410
口座名義人 ハヤサカヒデカズ

《※注意事項※》
携帯各社キャリアメールからお申込みのお客様がパソコン等のメールアドレスを受信拒否設定されている場合は、メールが届かないことがあります。
必ず以下メール <forms-receipts-noreply@google.com> & <jcpps2021@gmail.com> 
の指定受信、または<gmail.com>のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

大変、お手数をお掛けしますが何卒ご理解の上よろしくお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(フルネーム)
*
本名フルネームでお願いいたします
フリガナ(フルネーム) *
本名フルネームでお願いいたします
携帯電話番号
*
JCPPSを何で知りましたか?
*
ご職業(業種:整体、カイロ、鍼灸、柔整、セラピストなど)
*
キャンセルポリシー
*
・キャンセルの際は、キャンセルポリシーに基づきキャンセル料が発生しますのでご注意ください。お申し込みの際には同意したものとしてお受けいたしますのでご注意下さい。

キャンセルにつきましては、サービスご利用前までにお申し出がある場合に返金の手続きを承ります。返金を希望する場合は、運営事務局(jcpps2021@gmail.com)までご連絡ください。それ以外のキャンセルは、返金の手続きをお受けできません。あらかじめご注意くださいませ。
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy