Event registration
BACK CARE PILATES CLASS – 4 WEEK SERIES
Lokasi: Tic Pilates (Menteng Residence FC 3 No. 1, Bintaro 7)
Contact us at 0813 1968 3927 (WA) or info@ticpilates.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal Mulai *
Nama *
Nomor Handphone (Whatsapp available) *
Email *
Nama instagram
Apakah anda memiliki keluhan low back pain? *
Dalam skala 0 sampai 10, berapa tingkat nyeri low back pain anda sekarang?
Tidak sakit
Sakit sekali
Clear selection
Keluhan low back pain seperti apa yang anda alami? (Beserta diagnosa, apabila sudah pernah diperiksakan ke dokter) *
Apa yang paling ingin anda ketahui mengenai low back pain? *
Treatment apa yang telah anda jalani untuk low back pain, dan bagaimana tingkat keefektifannya? *
Informasi Pembayaran
Mohon lakukan pembayaran Rp 950.000 sebelum kelas dimulai.

Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer ke rekening Bank BCA atas nama: Cita Ichtiara, Nomor account: 5345015067.

Kemudian lakukan konfirmasi pembayaran dengan mengirimkan foto bukti pembayaran ke email: info@ticpilates.com atau WhatsApp +62813 1968 3927.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms