帝京科学大学 新型コロナウイルス感染症報告(陽性者用)フォーム
新型コロナウイルス感染症に罹患した学生は入力してください。
入力の際は本学が付与している学生メールアドレスを使用してください
他のアドレスからの報告は受け付けません。
教務課への電話連絡は不要です。
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Email *
本フォームへの入力について *
PCR検査または抗原検査を受診し「陽性」だった場合に入力してください。
キャンパス *
学科・コース *
学年 *
学籍番号 *
※アルファベットは大文字で入力すること、数字の前にsは入りません
名前 *
症状 *
該当するものをすべて選択してください。
Required
症状が出た日
出席停止期間開始日となります。
※症状があった場合のみ入力すること
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DD
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YYYY
出席停止措置について *
療養期間中は出席停止となります。
出席停止期間は次の通りです。
 ①症状がある場合、発症日から5日間(発症日を0日目、発症日翌日を1日目とする)
 ②無症状の場合、検体採取日から5日間(但し5日目の検査により陰性の場合は5日間)

原則5日間を超える期間を出席停止期間として証明することはできません。
(出席停止は感染防止措置のため、感染のおそれがない場合は出席停止とならない)

期間終了後、出席停止通知(本フォーム入力後に送られてくる自動返信メール)を教務係窓口へ提出し手続きを行ってください。なお、以下にある(行動判断フロー図にも記載有)提出書類を必ず持参してください。※登録アドレスを間違えるとメールが届きませんので誤入力には気をつけてください。

以下①~⑤の、いずれか1つを用意し所属するキャンパスの教務係に提出してください。                       

 ①医師の診断書等
 ②医師の処方箋
 ③医療機関の領収書
 ④薬局で薬剤師が作成した薬剤情報提供書 (薬の名称、効能・効果、用法、用量、副作用などの注意事項が書かれた書類)
 ⑤国が承認したキット※等で検査した結果
  結果の写真(日付入り)を認めるが以下の条件が揃った写真のみ認める。
  条件...以下1~3が全て写っているもの
  1、検査結果  2、学生証  3、購入時の箱または説明書 

※国が承認したキット:「体外診断用医薬品」または「第1類医薬品」と表示のあるもの  

検査の有無 *
陽性診断理由 *
※検査を受けた場合のみ回答
陽性判明日 *
※検査を受けた場合のみ回答
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DD
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YYYY
感染経路 *
可能性のあるものをすべて選択してください。
Required
学内濃厚接触者の有無
Clear selection
学内濃厚接触者情報
学内に濃厚接触者がいる場合、その人物について「所属学科」「学年」「氏名」「最終接触日」「接触状況」を入力してください。(例)生命科学科/1年/科学 太郎/3月31日/3月29日食事、3月31日カラオケ ※複数名いる場合は全員分
大学への最終入構日 *
MM
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最終入構日の2日前からの学内での行動(具体的に) *
助言教員への連絡 *
連絡していない場合は速やかに連絡をしてください。
情報開示について *
入力内容は原則第三者へ開示することはありません。しかし、保健所等より学内での集団感染についての調査等があった場合には、感染対策の観点から情報提供をすることがあります。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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