聖路加国際病院　クリニカルクラークシップ 申込フォーム
【お申込み前に必ずご確認ください】
　当院のクリニカルクラークシップは、原則「診療見学型」です。
　医行為やカルテ記載などを含む「診療参加型」のカリキュラムには対応しておりません。
　大学が求めるカリキュラムに合致しているかどうか、ご確認の上お申し込みください。

下記フォームに必要事項を入力してください
受入可否を2週間以内にメールにてご連絡いたします

対象者：国内の大学に在籍している5・6年次医学生・歯学生

受入期間：原則として1週間以上、最長 4週間（土日、祝日を除く）

受入休止期間：年末年始(2023年12月25日～2024年1月9日)、年度末年度始め（2024年3月25日～2024年4月14日）、土日祝

実習費：2,000円/日　　※支払方法等の詳細は、お申込者に別途お伝えいたします

受付期間：希望日の２ヶ月前まで

※こちらは大学の単位となるクリニカルクラークシップの申込フォームです
　病院見学をご希望の方は、別フォームからお申込みください

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01.氏名 *
02.ふりがな *
03.学校名 *
04.学年（実習時） *
※5・6年生のみ対象です（実習時点）
05.連絡先①メールアドレス *
※受入可否についてこちらのメールアドレスにご連絡いたします。携帯電話のメールアドレスを登録されますと、文字数制限等でお読みになれない場合や添付ファイルが開けない場合がありますので、できる限りPCのアドレスでご登録いただくようお願いいたします。
06.連絡先②電話番号 *
07.実習希望期間（第3希望まで記入してください） *
※原則月曜日開始となります （例）第１希望：2023/10/4～10/15、第2希望：2023/10/18～10/29、第3希望：2023/11/1～11/12等
08.実習希望科 *
※１科選択してください（腎臓内科、腫瘍内科、女性総合診療部、救急科、泌尿器科、耳鼻咽喉科、眼科、精神科、心臓血管外科、小児外科、放射線腫瘍科では受け入れを行っておりません）
09.その他、特別な希望や伝えておくべき事項等がございましたらご記載ください
10.当院での見学・実習経験 *
11..クリニカルクラークシップの実施に当たり、貴学が定める規定はありますか（プログラム、カリキュラム、到達目標、評価項目等） *
※「あり」の場合は、事前にそれらの書類を教育研修部まで郵送またはメールにてお送りください。拝見し受入れの可否を決定します。（送付先：edu@luke.ac.jp）
※当院のクリニカルクラークシップは、原則として「診療見学型」です。
医行為やカルテ記載などを含む診療参加型のカリキュラムには対応しておりません。
12.  最新の推奨※1に従って新型コロナのワクチン接種をしていますか？ 申し込み時点では未接種でも、見学日までに接種予定がある場合は、「はい」と回答してください。（原則として、ワクチン接種後に見学にお越しいただいております）
※1 過去1年間にオミクロン株対応ワクチンの追加接種歴、またはノババックスの追加接種歴があること
 *
13.（上記12が「いいえ」の場合）以下の①②ついて理解し、本院が求める感染対策を遵守することを約束しますか。（同意いただけない場合は、実習をお受けできません）
①本院において、新型コロナウイルスに曝露するリスクがあること
②推奨される接種を行わない場合は、接種した場合に比べて、感染・発症、重症化・合併症・後遺症のリスクが上昇すること
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