Formulaire d'inscription compétition amicale inter-clubs Apnée organisée par Abyss plongée le dimanche 29/03/2020 de 08h30 à 18h00 Piscine Ernest WATEL à St Cyr sur Loire (37)

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NOM *

(en majuscule)

PRENOM *

(en majuscule)

Date de naissance *

(JJ/MM/AAAA - minimum 14 ans le jour de la compétition. Pour les athlètes mineurs (moins de 18 ans), une autorisation parentale doit être signée par les deux parents attestant l'autorisation de participer à la compétition et au contrôle anti-dopage.)

YYYY

Sexe *

Adresse email *

(vérifiez bien votre adresse, nous ne serons pas tenus pour responsables s'il y a une erreur)

Numéro de téléphone *

(10 chiffres)

No de licence FFESSM *

(licence FFESSM au format A-00-000000, si autre fédération : préciser)

Club d'affiliation *

(nom et numéro)

CODEP *

Disciplines

Compétiteurs : une ou plusieurs réponses possible

Statique *

indiquer la performance annoncée : temps au format <minutes>'<secondes> ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve

Dynamique sans palme *

indiquer la performance annoncée (nombre de mètres) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve

Dynamique avec palmes *

indiquer la performance annoncée (nombre de mètres) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve

16x25m sprint endurance *

indiquer la performance annoncée (Temps au format <minutes>'<secondes>) ou rien si non compétiteur ou pas de participation à cette épreuve

Procédure d'incription *

Le présent formulaire permet l'enregistrement de la pré-inscription. Nous reprendrons contacts avec vous dans le mois précédent la compétition afin de vous confirmer votre participation et finaliser les modalités (administratif et tarif d'inscription de 10 euros).

Mon inscription sera validée à réception par l'organisation du dossier complet.

Règlements *

Par son inscription, l'apnéiste déclare avoir lu et s'engage à respecter les textes fédéraux en vigueur (cf.http://www.apnee.ffessm.fr).

Droits à l'image *

Le compétiteur déclare également renoncer à ses droits d'image et autorise les organisateurs à utiliser les photos et vidéos qui seront produites lors de la compétition. Ceci peut inclure, sans toutefois s'y limiter, des reproductions imprimées et numériques, et des biographies d'athlètes, en autres documents de promotion autorisés par la FFESSM.

Contact : Pour toute demande de renseignement, vous pouvez contacter l'équipe d'organisation par mail à l'adresse : apnee.abyss.plongee@gmail.com

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