JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Survey Kepuasan Pasien
BLUD UPT Puskesmas Jayaloka
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Kenyamanan Ruang Tunggu
*
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Waktu Pelayanan
*
Tidak memuaskan
1
2
3
4
Sangat memuaskan
Kedisiplinan Petugas Dalam Memberikan Pelayanan
*
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Penampilan Petugas dalam Bertugas (menggunakan seragam dan atribut, bersih, rapi dan sopan)
*
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Kejelasan Petugas dalam Memberikan Informasi
*
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Ketelitian Petugas dalam Memberikan Pelayanan
*
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Kemudahan Dalam Menyampaikan Keluhan
*
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Petugas Berprilaku Hormat dan Sopan Serta Tidak Memandang Status Sosial
Tidak Memuaskan
1
2
3
4
Sangat Memuaskan
Clear selection
Saran dan Keluhan Yang Ingin Bapak / Ibu Sampaikan :
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
