การลงทะเบียนเพื่อเก็บข้อมูลประวัติบุคคลในช่วง COVID-19 เพื่อประกอบการพิจารณาเข้าอาคารคณะวิทยาศาสตร์ พลังงานและสิ่งแวดล้อม(53) และ อาคารปฏิบัติการรวมด้านวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี(54) ตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564
เนื่องด้วยความปลอดภัยของสถานการณ์การแพร่ระบาดเชื้อไวรัส COVID-19
* กรุณาตอบแบบสอบถามตามความเป็นจริง *
ชื่อ - นามสกุล *
Email สำหรับติดต่อและส่งข้อมูล
ระบุ เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *
เพศ *
ในกรณีเป็นนักศึกษาให้กรอกรหัสนักศึกษา / บุคคลภายนอกให้กรอกหมายเลขบัตรประชาชน *
นักศึกษาระดับชั้น
Clear selection
ท่านเป็นนักศึกษาของคณะใด
Clear selection
โปรดระบุพื้นที่ ที่ท่านได้เดินทางมาจากหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ จังหวัด/อำเภอ/ตำบล  ในช่วงระยะเวลา 1 เดือนที่ผ่านมา *
ท่านมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19 หรือไม่ *
 ท่านมีประวัติไปในสถานที่ประชาชนหนาแน่น ชุมนุมชน หรือที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล หรือขนส่งสาธารณะ ที่พบผู้สงสัยหรือยืนยัน COVID-19 ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา หรือไม่ *
ในสถานที่ท่านไปประจำ คนที่สนิทใกล้ชิดกับท่าน มีอาการ ไข้ ไอ น้ำมูก เสมหะ มากกว่า 5 คน พร้อมๆกัน ในช่วงเวลาภายใน  1 สัปดาห์หรือไม่ *
ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่ ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา *
Required
โปรดระบุเหตุผลที่ท่านเข้าพื้นที่อาคารคณะวิทยาศาสตร์ พลังงานและสิ่งแวดล้อม(53) *
Required
โปรดระบุเหตุผลที่ท่านเข้าพื้นที่อาคารปฏิบัติการรวมด้านวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี (54) *
Required
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่ได้ระบุเป็นความจริง *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of kmutnb.ac.th. Report Abuse
Google Forms