การบันทึกผลการคัดกรองภาวะสมองเสื่อม(Dementia) TMSE

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

วัน/เดือน/ปี *

YYYY

ชื่อผู้รับบริการ
*

อายุ
*

เพศ
*

สถานที่ตรวจ
*

ภาคเหนือ

ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

ภาคตะวันออก

ภาคใต้

กรุงเทพฯ

ชื่อสถาบัน/คลินิค/โรงพยาบาลที่ตรวจ *

30 points

ผลคะแนนรวม *

ผลการประเมินภาวะสมองเสื่อม
*

30 points

ปกติ (คะแนนรวม มากกว่า 23)

มีภาวะสมองเสื่อม (คะแนนรวม น้อยกว่าหรือเท่ากับ 23) แนะนำให้ไปพบแพทย์

ชื่อ-นามสกุล ผู้ประเมิน *

30 points

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy