PHIẾU KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ SINH VIÊN VỀ TỪ VÙNG DỊCH
Việc cung cấp thông tin là yêu cầu bắt buộc và thể hiện trách nhiệm đối với Bản thân cũng như với Cộng đồng trong việc phòng chống dịch nCoV. Do đó Nhà trường đề nghị các bạn sinh viên kê khai thông tin chính xác và kịp thời. Nếu không khai báo, khai báo không đúng sự thật sẽ chịu tránh nhiệm hoàn toàn trước pháp luật. Cám ơn các bạn!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Họ và tên?
2. Lớp hành chính?
3. Mã Sinh Viên? *
4.  Khoa?
Clear selection
5. Địa chỉ thường trú/ tạm trú của bạn ở Hà Nội? (ghi đầy đủ số nhà/phường/quận) *
VD: Số 2, ngách 2, ngõ 66 Hồ Tùng Mậu, Phường Mai Dịch, Quận Cầu Giấy
6. Số điện thoại? *
7. Khu vực bạn đã lưu trú trong 14 ngày qua? (Ghi cụ thể  xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố)
8. Bạn có lưu trú, đi từ/qua vùng có Dịch (Gồm 4 địa phương của Hải Dương: Tp Hải Dương , thị xã Kinh Môn, huyện Cẩm Giàng, huyện Kim Thành) *
9. Trong 14 ngày qua anh/chị có xuất hiện dấu hiệu nào sau đây *
Required
10. Bạn có tiếp xúc với người nhiễm bệnh hoặc nghi nhiễm bệnh? *
11. Bạn đã thực hiện các biện pháp phòng dịch bệnh gì? *
12. Bạn đã thực hiện tự cách ly y tế từ ngày nào? Nơi thực hiện tự cách ly y tế?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of THUONGMAI UNIVERSITY. Report Abuse
Google Forms