JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Antecedentes relacionados con COVID-19 Grado Decimo
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nombre completo
*
Your answer
Tipo De Documento de Identidad
*
Tarjeta de identidad (T.I)
Cédula de Ciudadanía (C.C)
Registro Civil (R.C)
Other:
Numero
*
Your answer
Numero de celular ( whastsApp personal )
*
Your answer
¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días?, esto es, una temperatura mayor o igual a 38°c
*
Sí
No
¿Usted ha tenido en los últimos
14 días dificultad respiratoria o algún otro síntoma respiratorio como tos, secreción nasal, perdida del olfato?
*
Sí
No
¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días diarrea u otras molestias digestivas?
*
Sí
No
¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? ¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días?
*
Sí
No
¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de COVID-19?
*
Sí
No
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of INSTITUTO MUNDO CREATIVO.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
