「保険でより良い歯科医療を」求める請願署名    グッズ注文フォーム
 「保険でより良い歯科医療を求める請願署名」(以下、請願署名)の取り組みが始まりました。ぜひご協力をお願いいたします。
 以下のように、署名に関するグッズ(全て無料です)を揃えています。ご注文いただき、医院などで広くご利用ください。

 ・署名用紙(5名連記)署名用紙は全部埋まっていなくても、差し支えありませんのでご返送ください。

 ・リーフレット「みんなの願い」

 ・署名ハガキ入りポケットティッシュ(100個入り、250個入り、500個入り)

   1医療機関につき,期間中の合計1,000個までとさせていただきます。

 ・返信用封筒 ※先生のお名前や医療機関名を印字することもできます。

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署名用紙(5名連記)枚数
リーフレット注文枚数
署名ハガキ入りポケットティッシュ(100個入り)注文箱数
署名ハガキ入りポケットティッシュ(250個入り)注文箱数
返信用封筒枚数
※先生のお名前や医療機関名の印字を希望される場合は、備考に記載してください。
備考
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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