未成年（高校生以下）Web問診票
リンクスター歯科にはじめて来院の方、7ヶ月以上来院されていない方の診療申込です。
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ご紹介いただいた方がいましたらお名前を教えてください。

ご来院された理由を教えてください（複数回答可）

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その中で早急に解決したいことがありましたら、1つ教えてください
気になる症状はどこですか？
いつ頃から気になっていますか？
今は痛みますか？
最後に歯科にかかったのはいつですか？
今までに歯科治療をしたことがありますか？
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現在通院中、または以前にかかったことのある病気はありますか？ *
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現在通院している科がある場合は医院名を教えてください
常用しているお薬がある場合は教えてください
以下にあてはまる事はありますか？
アレルギーがある方は具体的に教えてください
ご記入ありがとうありがとうございました。
リンクスター歯科のコンセプト
1．むし歯・歯周病・歯並びを予防します
2．子供たちの健康な笑顔を創造します
3．健康寿命の延伸に努めます
我々はこの3つをコンセプトに、地域貢献をしていきます。

大切なお知らせ
・今日は、いきなり治療はいたしません。
・今日は、お口の中を検査して治療の計画を立てます。

同意いただけるものにチェックを入れてください。


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