Einverständniserklärung für die Permanent Make-up Behandlung
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Kundeninformation
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Der Kunde wählt folgende Behandlung
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Anamnese
Um die vom Kunden gewählte Behandlung sicher auszuführen, übermittelt der Kunde Informationen indem er/sie die entsprechenden Felder ankreuzt. Falls der Kunde es für notwendig hält zusätzliche Informationen über bestehende Krankheiten und/oder eingenommene Medikamente zu geben, so kann er/sie unter "Sonstiges" ergänzen.
Krankheiten oder verabreichte Medikamente ab Ausfülltag dieser Einverständniserklärung
Zutreffendes bitte anhaken und falls nötig unter "Sonstiges" ergänzen.
Sonstiges
Bitte geben Sie die folgende Information an:
Ihre allergischen Reaktionen: (bitte geben Sie “keine” an, oder beschreiben Sie die Symptome der Allergie) *
Ihre Schmerzempfindlichkeit oder Angst vor Nadeln (bitte geben Sie “keine” an oder eine Beschreibung) *
Andere Probleme: kürzlich ausgeführtes, chemisches Peeling, andere Behandlungen, Gesichtschirurgie, Hautempfindlichkeit bei mechanischer Reizung etc. (bitte geben Sie „keine“ an oder beschreiben Sie entsprechende Ereignisse) *
Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Fachkraft die Behandlung ausführen wird (im Weiteren „die Fachkraft“ genannt):
Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Organisation, die Behandlung ausführen wird (im Weiteren „das Institut“ genannt):
Zusicherungen des Kunden: Der Kunde bestätigt hiermit
1. Die Fachkraft hat den Kunden vor der Unterschrift über den Hintergrund der Behandlungsmethode, die Art
der Behandlung, die Ziele und Notwendigkeiten, erwartete Ergebnisse der Behandlung, den Fortschritt der Behandlung, die Anzahl und Frequenz der Behandlungen, die Risiken und möglichen Komplikationen in Bezug auf die Behandlung, die weitere Behandlung der Gesichtspartien, die während der Behandlung verletzt werden, sowie die anzuwendenden Maßnahmen, die Spritzen und anderen Materialien die genutzt werden, informiert, alle Fragen des Kunden beantwortet und auf Verlangen des Kunden, alle Aspekte der Behandlung, die dem Kunden Sorge bereiten, erklärt. Der Kunde hat die Bedingungen / Richtlinien für die Ausführung der Behandlung gelesen.
2. Vor der Unterschrift dieser Einverständniserklärung, hat ein Meister dieser Behandlungsform den Kunden auf mögliche Probleme und Krankheiten hingewiesen, die die Ausführung der Behandlung nicht ratsam machen. Der Kunde leidet nicht an Hämophilie, Diabetis Mellitus, Hepatitis, HIV und/oder anderen ansteckenden Krankheiten und ist nicht schwanger. Der Kunde ist sich darüber im Klaren, dass jeder dieser Zustände eine Ausführung der Behandlung verhindert. Der Kunde nimmt keine Blutverdünner ein (Aspirin, Hjertemagnylis, Orpharin, regelmäßig eingenommene, entzündungshemmende Medikamente).
3. Vor der Unterschrift dieser Einverständniserklärung, informiert der Kunde die Fachkraft über vergangene Krankheiten und ihre medikamentöse Behandlung um ihren Einfluss auf die Behandlung einschätzen zu können.
4. Der Kunde hat 24 Stunden vor der Behandlung weder Alkohol noch süchtig-machende Substanzen oder Stimulatoren zu sich genommen und wurde darüber informiert dieses auch in den 24 Stunden nach der Behandlung nicht zu tun.
5. Der Kunde versteht, dass er/sie Schmerzen empfinden wird, die durch Vereisung oder dem Auftragen einer speziellen Betäubungscreme örtlich reduziert werden können.
6. Der Kunde versteht, dass während oder nach der Behandlung Folgendes eintreten kann: eine Schwellung, eine Erhöhung des Blutdrucks, eine Rötung, eine Reizung, Schmerzen, ein Juckreiz, Trockenheit, eine allergische Reaktion oder Schorfbildung. All diese möglichen Folgeerscheinungen verschwinden mit der Zeit. Der Kunde ist darauf hingewiesen worden wie er/sie sich nach der Behandlung verhalten soll, in welchem Zeitraum die Nebenwirkungen verschwinden sollten und wie er/sie die Behandlung mit anderen kosmetischen Behandlungen und Produkten abstimmt.
7. Der Kunde versteht, dass es in sehr seltenen Fällen während oder nach einer Behandlung zu einer Farbveränderung oder einer Farbabstoßreaktion kommen kann und dass aufgrund der menschlichen Individualität des Körpers keine 100 prozentige Garantie auf das Ergebnis gegeben werden kann. In den ersten 7 Tagen nach der Behandlung (Permanent Make-Up) ist die behandelte Hautpartie ca. 40% heller/dunkler und ca 10-15% dicker. Die Farbannahme bzw. der Farbabstoß und dementsprechend das Ergebnis der Behandlung hängen von der individuellen Hautstruktur, dem Hautpigment sowie den Hautaufnahmeeigenschaften ab. Daher kann es in manchen Fällen notwendig sein die Behandlung mehrfach zu wiederholen bis da gewünschte Ergebnis erreicht worden ist. Die erste Nachbehandlung findet 4 bis 5 Wochen nach der Erstbehandlung statt. Kunden mit fettiger Gesichtshaut brauchen unter Umständen mehrere Nachbehandlungen. Da weder ein minimaler noch ein maximaler Zeitraum zum Erreichen des Ergebnisses festgelegt werden kann, gibt weder die Fachkraft noch das Institut eine Garantie.
8. Der Kunde versteht, dass die Form (Augenbrauen, Lippen etc.) anhand der Gesichtsproportionen festgelegt wird während die Symmetrie digital, mit geschlossenen Augen ermittelt wird um den negativen Einfluss des Gesichtsausdrucks zu verhindern.
9. DerKundeversteht,dassdasmedizinischeRisikodieserBehandlungsichmiteinerviralen,bakteriellenoder Pilzkrankheit anzustecken sehr ungewöhnlich ist, ebenso wie die Verletzung von Blutgefäßen und Nerven, allergische Reaktionen, Narben und das Wiederauftreten von Krankheiten an denen der Kunde leidet.
10.Der Kunde versteht, dass die Behandlung die Haut verletzt. Daher ist die angemessene Nachsorge der Haut notwendig um die komplikationslose Heilung der Haut sicherzustellen. Die unangemessene Hautpflege kann zu unangemessenen Behandlungsergebnissen führen. Weder die Fachkraft noch das Institut übernehmen für solche Ergebnisse die Haftung.
11.Der Kunde hat das uneingeschränkte Recht selber die Behandlung zu beauftragen und durchführen zu lassen, es sind keine Einverständniserklärungen anderer erforderlich. Der Kunde beauftragt die Ausführung der Behandlung freiwillig und nach Abschätzung aller Umstände.
12.Vor der Unterschrift dieser Einverständniserklärung hat der Kunde den Wortlaut dieser Einverständniserklärung durchgesehen, die Gelegenheit gehabt ihn mit eigens ausgewählten Personen durchzusprechen, darüber nachzudenken und zu bewerten. Der Kunde versteht den Wortlaut und den Sinn dieses Dokuments und ist mit den Regelungen einverstanden. Der Kunde gibt sein Einverständnis zur Durchführung der Behandlung und bestätigt das durch seine Unterschrift auf diesem Dokument. Der Kunde versteht, dass er/sie im Falle von irgendwelchen Fragen, er/sie sich an die Fachkraft soll. Dieses Dokument gilt gleichzeitig als Dienstleistungsausweis. Es ist in dreifacher Ausfertigung ausgestellt worden, eine für den Kunden, eine für die Fachkraft und eine für das Institut.
Vorbehalte bezüglich der "Zusicherungen des Kunden". Der Kunde zeigt an, dass einige der Zusicherungen, die in den oberen Paragraphen dargelegt wurden ganz oder teilweise ungültig sind, weil:
Kundenerinnerung und wichtige Behandlungsinformationen
1. Waschen Sie die ersten drei Tage nach der Permanent Make-Up Behandlung das Gesicht alle 2 Stunden gründlich mit lauwarmem Wasser (oder mit Seifenwasser oder abgekochtem Wasser). Beginnen Sie am vierten Tag nach der Behandlung damit sieben Tage lang, 5-6mal am Tag die von der Fachkraft verschriebene Heilsalbe aufzutragen.

2. Halten Sie die behandelte Hautpartie für 48 Stunden (2 Tage) nach der Behandlung trocken. Am dritten Tag beginnen Sie die von der Fachkraft verschriebene Substanz mehrmals täglich auf die behandelte Hautpartie aufzutragen.

3. Am ersten Tag nach der Behandlung ist die Haut empfindlich und kann rot und schuppig werden sowie nässen. Der Juckreiz kann weitere 2-3 Tage andauern.

4. Am zweiten bis dritten Tag nach der Behandlung kann die haut noch trockener und schuppiger werden. Dies ist zu erwarten und kann als normal eingestuft werden. Der Kunde kann (3 – 4mal täglich) beruhigende und feuchtigkeitsspendende Cremes auftragen. Nach sieben Tagen wird der Prozess der für den Ausgleich des Feuchtigkeitshaushalts der Haut zuständig ist wieder aktiver und das Gefühl der Trockenheit verschwindet.

5. Die stärker beanspruchten Hautpartien bilden Schorf. Dieser löst sich nach ein paar Tagen. Unter keinen Umständen sollte der Schorf berührt oder abgerissen werden.

6. FürdieerstenTagenachderBehandlunggilt:
6.1. Nur mit qualitative hochwertigem lauwarmem Wasser waschen (außer nach eine Phiremoval-
Behandlung);
6.2. Kein Auftragen von alkoholhaltigen Hauttonics oder anderen stimulierenden Produkten;
6.3. Falls die Haut zu trocken, empfindlich und schuppig ist, sollte eine feuchtigkeitsspendende,
regenerierende Creme aufgetragen werden.

7. ZwischendemfünftenundsiebtenTagnachderBehandlungkanneinleichterHautausschlag
erscheinen – dieses ist eine pseudo-allergische Reaktion um tieferliegende Hautschichten zu
stimulieren und verschwindet spontan nach ein paar Tagen.

8. Vermeiden Sie für die Dauer von 2 Wochen nach der Behandlung öffentliche Schwimmbäder,
Sonnenbäder, Sonnenstudios, Saunen, kosmetische Behandlungen, Massagen, Sportstudios und anderen körperliche Aktivitäten, die zum Schwitzen und zu erhöhter Lymph-Aktivität führen, den Umgang mit Haustieren und ein staubiges und unhygienisches Umfeld.

9. Vermeiden Sie für die Dauer von sieben Tagen nach der Behandlung den direkten Kontakt mit aktiven, chemischen Substanzen (Vitaminkonzentrate, Vitamine C und A, Säuren und Alkohol).

10. Vermeiden Sie für die Dauer von sieben Tagen nach der Behandlung ungeprüfte Kosmetika oder Kosmetika, die Sie noch nie benutzt haben.

11. Limitieren Sie die ersten Tage nach der Nutzung den Gebrauch von dekorativen Kosmetika.

12. Vermeiden Sie für die Dauer von sieben Tagen nach der Behandlung den Missbrauch von
Alkohol.

13. In den 6 Wochen nach der Behandlung muss der Kunde entweder einmal die Woche Fotos der
behandelten Hautpartie an die Fachkraft übermitteln oder sie direkt aufsuchen, damit diese, mögliche Nebenwirkungen und den Heilungsprozess bewerten kann. Die Fachkraft bzw. das Institut haben das Recht diese Fotos in öffentlichen Präsentationen, zur Vorbereitung von Trainingshilfen und zur Einschätzung der Aktivitäten der Fachkraft in jeglichen Massenmedien (einschließlich des Internets, Werbebroschüren etc.) zu nutzen.
Die Fachkraft/ das Institut:
1. Garantiert, dass die Behandlung in Übereinstimmung mit den Hygieneanforderungen und anderen rechtlichen Bestimmungen des Landes ausgeführt wird, in dem die Behandlung stattfindet.

2. Garantiert die Vertraulichkeit der Kundeninformation und die Sicherheit der persönlichen Daten, sodass keine erhaltene Information an Dritte weitergegeben werden darf.

3. Übernimmt die Haftung für Verletzungen und gesundheitliche Schäden des Kunden, die absichtlich oder aus Fahrlässigkeit der Fachkraft/des Instituts entstanden sind.
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