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國軍桃園總醫院-自費COVID-19採檢預約表單（本院自7月19日起，無需預約，請每週一至週五上午九點到11點，於急診室掛號櫃檯現場掛號！
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* Indicates required question
採檢類別
*
一般件（新臺幣3,500元整）
急件（新臺幣4,500元整）
請依開放採檢時間規定預約，均為上午診，最後報到時間為0910時，地點在急診室，並請攜帶身份證或居留證、護照、往返通行證、機票等相關資料影本，在台工作者僅需提供身份證或居留證影本。
*
8月11日(三）
8月12日（四）
8月13日（五）
8月16日（一）
8月17日（二）
8月18日（三）
8月19日（四）
8月20日（五）
8月23日（一）
8月24日（二）
8月25日（三）
8月26日（四）
8月27日（五）
8月30日（一）
8月31日（二）
身分證/居留證 字號
*
身分證/居留證或Passpart No. 請至少擇一填寫
Your answer
Passport No.
身分證/居留證或Passpart No. 請至少擇一填寫
Your answer
出生：月、日、西元年
*
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男
女
中文姓名(依護照上記載)
*
Your answer
英文姓名(依護照上記載)
*
Your answer
聯絡手機(純數字)
*
Your answer
住址
*
Your answer
申請原因
*
居家隔離/檢疫者，因親屬身故或重病等社會緊急需求，需外出奔喪或探親
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家/地區
工作
短期商務人士
出國求學
外國或中國大陸、香港、澳門人士出境
相關出境適用對象之眷屬
經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意
其他因素
所需文件核對
*
均已準備完備
就醫時所需文件 (如為在台工作需要者，可不提供機票及護照)
出境目的地 (有出境者時必填)
選項 1
Clear selection
預定出境日期 (有出境者時必填)
MM
/
DD
/
YYYY
航班號碼 (有出境者時必填)
Your answer
本人是否以瞭解疾病管制署、外交部、陸委會公告之入境國家相關規定，且確認上述資料正確，並清楚瞭解COVID-19為自費檢驗，同意支付上述費用。 ****如有疑問請洽326833劉先生。
*
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