難病カフェきらら(テスト)
開催日: 2022 年 12月 3日(土)13時30分〜15時30分
開催地: zoomオンライン
お問い合わせ: nanbyoufami@gmail.com
本フォームにご入力いただき、参加申し込みされますと、後日、zoomミーティングのURLをご連絡先のメールアドレスにお送りいたします。
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