臨床実習指導者講習会@帝京平成大学千葉キャンパス(2023年3月4日~5日)申し込みフォーム
1月11日までにご記入ください
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Email *
日本理学療法士協会会員番号を半角数字でご記入ください。非協会員の場合は99999999(8桁)と入力してください *
氏名(姓と名の間に全角スペースを入れてください。こちらの氏名は修了証書に印刷されます。旧漢字やサイトウの「サイ」、ワタナベの「ナベ」など正確にご入力ください)
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氏名のフリガナ(姓と名の間に全角スペースを入れてください)
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 生年月日(カレンダーより選択してください)
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MM
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DD
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YYYY
携帯電話番号(参加者ご本人に当日連絡がとれる電話番号をご入力ください。間を空けずに半角数字で入力してください)
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メールアドレス

参加確定通知などは、申し込み後の連絡は全てメールで行います。参加者本人のもので、かつ添付ファイルなどのやりとりが行えるメールアドレス(パソコン等のアドレス)をご入力ください。職場など共有のメールアドレスを使用される場合は、同一アドレスで複数名が申し込みをしないようにしてください。

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所属施設名
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所属部署名 *
所属施設郵便番号(間を空けずに半角数字で入力してください)
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所属施設住所(修了証は所属されている施設・部署宛に郵送いたします)
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所属施設電話番号(間を空けずに半角数字で入力してください) *

実務経験年数(実務経験年数は、4年目ではなく、満4年(5年目)以上となります。ご注意ください。産休や育休などの休職期間がある場合は、その期間を除いた実務経験年数をご入力ください。

記入例1)4(5年目の場合)

記入例2)6(8年目であるが休職1年あり)

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