Demande de services

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Demande de services

Suite aux mesures d’urgence actuelles en lien avec le COVID-19, nous sommes sensibles aux contraintes de confinement que plusieurs bouchervillois rencontrent.

Nous sommes d’avis que la communauté bouchervilloise a grandement besoin de s’entraider. C’est pourquoi le Centre d’action bénévole de Boucherville (CABB) et la Ville de Boucherville ont pensé mettre sur pied un service de jumelage entre citoyens confinés et bénévoles.

Vous avez besoin d'aide, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous.

Vos coordonnées

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Nombre de personnes résidant dans votre foyer *

Adresse postale complète *

Téléphone maison ou cellulaire *

Courriel

Date de naissance *

Votre situation actuelle

Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez voyagé à l'extérieur du Québec dans les 15 derniers jours? *

Oui

Non

Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez ou avez eu de la fièvre dans les derniers 15 jours? *

Oui

Non

Est-ce que vous ou un membre de votre famille souffrez ou avez souffert de toux et de difficultés respiratoires ou autres symptômes grippaux dans les derniers 15 jours? *

Oui

Non

Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez été invité à être en isolement volontaire? *

Oui

Non

Qui contacter en cas d'urgence? Nom(s) complet(s) et numéro(s) de téléphone. *

Vos besoins

Vous aimeriez recevoir de l'aide pour: *

Accompagnement-transport (médical)

Faire des achats (épicerie, pharmacie)

Recevoir des plats préparés chaud ou congelés (popote roulante ($))

Recevoir des denrées alimentaires (dépannage d'urgence - CEB)

Écoute et information

Other:

Required

Si vous avez répondu autres, veuillez spécifier:

(**)Veuillez noter qu’il s’agit d’un service de référencement uniquement et bien qu’un effort raisonnable puisse être effectué pour vérifier les antécédents judiciaires des bénévoles présélectionnés ni la Ville de Boucherville ni le Centre d’action bénévole de Boucherville (CABB) ne se portent garants d’aucune façon des services rendus par les bénévoles avec lesquels vous serez mis en contact. *

Lu et compris

Required

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