6/2 RISE Nova男性選手用メディカルチェックフォーム
記入日：大会の前日〜当日にご記入下さい（計量までに）

計量時にフォームに記入した旨を申告して下さい。
大会当日のメディカルチェックに必要なフォームです。
安全な大会運営を目指しています。
事故を防止するために自己診断チェックを行います。
必ず1人につき1フォームでご記入下さいますようお願い致します。


【重要】
※ どうしても記入や送信ができない方は大会当日に手書きでご記入下さい
※ 会場でご記入いただく場合は、ご案内にお時間いただく事がありますのでご了承下さい

【個人情報の取扱について】
ご登録いただいた個人情報は大会終了後に消去致します
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当フォームは必ず大会前日〜当日ご記入下さい
当メディカルチェックフォームは大会当日の体調を確認するフォームになります。
指定日以外にご記入いただいても削除させていただきますのでご了承下さい。
お名前（本名）をフルネームでご記入下さい *
リングネームをご記入下さい *
年齢をご記入下さい *
契約体重をご記入下さい *
所属ジムをご記入下さい *
連絡先（携帯電話）をご記入下さい *
過去に高血圧を診断されたことがありますか？ *
Required
不整脈等の心臓の病気を診断されたことはありますか？ *
Required
過去にてんかんを診断されたことがありますか？ *
Required
頭部の出血（脳出血など）を診断されたことはありますか？ *
Required
（頭部の出血・脳出血の診断があると答えた方のみ）手術はしましたか？
裸眼での右目の視力はいくつですか？ *
裸眼での左目の視力はいくつですか？ *
コンタクトは着用していますか？ *
乱視を指摘されたことはありますか？ *
Required
網膜裂孔を指摘されたことはありますか？ *
Required
網膜はく離を診断されたことはありますか？ *
Required
（網膜はく離を診断されたことがあると答えた方のみ）手術はしましたか？
眼か底骨折を診断されたことはありますか？ *
Required
（眼か底骨折を診断されたことがあると答えた方のみ）手術はしましたか？
鼻骨骨折を診断された事はありますか？ *
Required
（鼻骨骨折を診断されたことがあると答えた方のみ）手術はしましたか？
B型肝炎について診断されたことはありますか？ *
Required
（B型肝炎について診断されたことがあると答えた方のみ）治療経験がありますか？治療時期をお答え下さい
C型肝炎について診断されたことはありますか？ *
Required
（C型肝炎について診断されたことがあると答えた方のみ）治療経験がありますか？治療時期をお答え下さい
ぜんそくで治療経験はありますか? *
Required
貧血を診断されたことがありますか？ *
Required
過去に大きな病気や怪我の経験はありますか？ *
Required
（過去に大きな病気や怪我の経験があると答えた方のみ）病名は？
現在服用している薬はありますか？ *
Required
（現在服用している薬があると答えた方のみ）薬名は？
現在治療中の病気はありますか？ *
Required
（現在治療中の病気があると答えた方のみ）病名は？
熱はありますか？ *
Required
体はだるくないですか？ *
Required
昨夜は十分に眠れましたか？ *
Required
昨夜は何時間眠りましたか？ *
食欲はありますか？ *
Required
下痢はしていませんか？ *
Required
頭痛や吐き気はありますか？ *
Required
骨折などの怪我はありませんか？ *
Required
前回の試合はいつですか？ ※初参戦は2000年1月1日 *
MM
/
DD
/
YYYY
練習を含めて３ヶ月以内にダウンしたり、家に帰ってから頭痛や吐き気があったことはありませんか？ *
Required
減量は何キログラムですか *
減量期間は何週間ですか？ *
下記注意事項を確認したらチェックして下さい *
Required
大会参加の際の注意事項
☐ 手・指の手洗い、消毒
こまめな手洗いとアルコール消毒にご協力下さい。
マスクの着用は任意です。

☐ 会場の利用方法について
会場内では譲り合って会場内のスペースをご利用下さい。
また、アップスペースでの待機や荷物を置いたりしないようお願いします。
6階ジムエリアへ裸足で移動することや、タトゥーを露出した状態で6階ジムエリアへ行かないようお願いします。

☐ 試合中の注意事項
会場内は禁酒・禁煙です。
お酒の持ち込みもご遠慮下さい。
お見かけした場合は受付でお預かりします。
鳴り物やリング内に物を投げ入れる行為、フラッシュの点灯したスマホやカメラを向けること、ゴールドジムのロッカーやその他備品を勝手に利用することは禁止です。
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