PŘIHLÁŠKA DO ZÁJMOVÉHO KROUŽKU POLYTECHNIKY NA ŠKOLNÍ ROK 2022 - 2023
Dílnu 3D tisku naleznete na adrese: Náměstí Jana z Dražic 106, 413 01 Roudnice nad Labem
Garant polytechniky: Jaroslav Vysoký
tel: 776 128 292
Kroužek je financován v rámci projektu MAP ORP Roudnice nad Labem II vedeným pod registračním číslem  projektu: CZ.02.3.68/0.0/0.0/17_047/0009158 a pro děti je zdarma.
Email *
ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ÚČASTNÍKOVI KROUŽKU:
Jméno a příjmení *
Datum narození *
Státní občanství *
Adresa trvalého bydliště *
Zdravotní pojišťovna *
Škola a ročník: *
KONTAKTNÍ INFORMACE (ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE)
Jméno a příjmení: *
Telefonní kontakt: *
E-mail: *
UPOZORNĚNÍ NA ZDRAVOTNÍ STAV ÚČASTNÍKA
Základní ustanovení
Účastník zájmového vzdělávání, v případě nezletilosti zákonný zástupce účastníka, potvrzuje, že je zdravý a nemá skryté zdravotní potíže, bere plnou zodpovědnost za problémy, které by mohly vzniknout zamlčením informací. Dále, že uhradí škody, které způsobí z nedbalosti, nekázně a jiných důvodů. 
Informace ke zdravotnímu stavu účastníka *
Nezletilý účastník bude po skončení kroužku (akce) odcházet
*
Za cestu nezletilých účastníků do kroužku a zpět berou zodpovědnost jejich zákonní zástupci (odpovědné osoby).
Required
Závěrečné ustanovení
Vyplněním a odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů účastníka za účelem registrace do zájmového kroužku Polytechniky a zároveň udělujete souhlas s pořízením fotografií v rámci kroužku Polytechniky a souvisejících akcí za účelem případné prezentace na sociálních sítích MAP Roudnicko. Pokud s pořizováním fotografií nesouhlasíte, dejte nám to prosím vědět.

Vyplněnou pozvánku obdrží účastník s nástupem do kroužku

Podpis zákonného zástupce


_______________________________________

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Místní akční skupina Podřipsko. Report Abuse