JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【芯芽諮商中心】諮商預約表單
芯芽諮商中心為衛生局核可之合法執業單位,
隸屬於伯大尼兒少家園,
提供兒少、成人、伴侶、親子等之平價心理諮商。
服務說明如下:
形式:實體一對一面談。
(備註:本中心目前無提供「通訊諮商」的服務)
專業人員:具證照之心理師、具考照資格之心輔員。
費用:心理師 NT1600/50分鐘。
預約方式擇一:
1.填寫以下表單,工作人員將於三天內(不含例假日)與您聯繫。
2.撥打預約電話
請於週一至週五 13:00-21:00(不含例假日)
撥打02-29396396 #1902,由工作人員向您說明。
3.加入官方line(搜尋@519vtvvq),並主動傳訊至芯芽。
**********【芯芽諮商中心】**********
服務時間:週一至週五 13:00-21:00 例假日與國定假日休息
服務電話:(02)29396396 分機1901-1902
聯絡信箱:
yacounseling@bethany.org.tw
中心地址:台北市文山區保儀路129號9樓
官方網站:
https://btn3019.wixsite.com/yacounseling
臉書專頁:
https://reurl.cc/Q9m3p0
官方Line:
https://lin.ee/MlbfiMb
(或搜尋@519vtvvq)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
真實中文姓名
*
Your answer
身分證字號
*
Your answer
性別
*
男
女
Other:
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
通訊地址
*
Your answer
手機
*
Your answer
職業
*
Your answer
宗教
*
無
基督教
佛教
道教
Other:
欲來談主題或困擾
*
Your answer
是否曾諮商或精神科就診
*
是,曾諮商
是,曾就診
是,曾諮商或就診
兩者皆無
專業人員期待
*
具有證照之心理師(每回合50分鐘;費用1600。)
具有考照資格之心輔員(每回合50分鐘;費用800。)
以上兩者皆可。
電話合適聯繫時間 (*請至少填寫三個時段),或主動加入官方line(搜尋@519vtvvq),直接傳訊息與我們聯繫。
*
週一 下午
週二 下午
週二 晚上
週三 下午
週三 晚上
週四 晚上
週五 下午
週五 晚上
Required
最近一週以來,您是否有「睡眠困難」
*
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
最近一週以來,您是否有「感覺緊張不安」
*
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
最近一週以來,您是否有「覺得容易苦惱或動怒」
*
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
最近一週以來,您是否有「感覺憂鬱,情緒低落」
*
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
最近一週以來,您是否有「覺得比不上別人」
*
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
最近一週以來,您是否有「有過自殺的念頭」
*
完全沒有
輕微
中等程度
厲害
非常厲害
如何得知芯芽諮商中心
*
網路搜尋
他人介紹
社群媒體
Other:
其他想說的話
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms