ベルギー　ビザ健診お申し込みフォームApplication Form: Health Examination for BE Visa
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氏名のふりがな Name in Japanese Characters *
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生年月日 Date of Birth *
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国籍 Nationality
住所 Address in Japan *
郵便番号も含めてご記入下さい。Please include postal code.
電話番号 Phone Number in Japan *
日中連絡が取れる番号 Daytime Contact
メールアドレスEmail Address *
当院との連絡用にvisa.kensin@higashi-tokushukai.or.jpから受信できるようにしてください。お申込み後、当院から自動返信メールが届かない場合、迷惑メールもご確認ください。Please allow your email account to receive from visa.kensin@higashi-tokushukai.or.jp for communication with us. Check your spam folder if you do not receive an auto-reply from us.
出生地 Place of Birth *
ご自身の生まれた都市名（市町村名）をご記入下さい。Please provide us a name of your birth place (city/town/village name).
健診希望日 Preferred Test Date *
健診は月・木・金（祝日を除く）の14:00～15:30の間で行っております。女性で尿検査がある方は、健診日を月経終了から1週間以上空けて下さい。We perform the health examination from 2 PM to 3:30 PM on Mondays, Thursdays, and Fridays except national holidays. Female examinees are advised to take examinations at least 1 week after menstruation is over if a urine test is required.
健診コース Course *
Required
通訳の利用を希望されますか Do you need an interpreter? *
「はい」を選択された方は、次の質問にもご回答下さい。If “Yes”, please also answer the following question.
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希望言語 Preferred Language
前の質問で「はい」と答えられた方のみご回答下さい。If “Yes” in the last question, please select one language.
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