แบบฟอร์มสมัครการอบรมหลักสูตรเครื่องมือแพทย์สำหรับช่างและผู้ดูแลเครื่องมือแพทย์ ระยะสั้น 1 สัปดาห์ "เครื่องมือแพทย์สำหรับช่างเครื่องมือแพทย์และวิศวกรรมชีวการแพทย์ (Medical Equipment for BMI and BME)" ระหว่างวันที่ 5-9 กรกฎาคม 2564
ศูนย์วิจัยและพัฒนาอุปกรณ์ชีวการแพทย์ สถาบันชีววิทยาศาสตร์โมเลกุล มหาวิทยาลัยมหิดล ร่วมกับ ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช ประจำปี 2564 ณ ห้องประชุมศาสตราจารย์เกียรติคุณสิรินทร์ พิบูลนิยม สถาบันชีววิทยาศาสตร์โมเลกุล มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำชี้แจง "เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้บริการแก่ผู้สมัครเข้ารับการอบรม สถาบันชีววิทยาศาสตร์โมเลกุลมีความจำเป็นในการเก็บรวบรวมข้อมูลส่วนบุคคล และจะมีการแสดงชื่อ สกุล และสถานที่ทำงานของท่านบนลิงค์หน้าเว็บไซต์ เพื่อประโยชน์ในการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลและสถานะการลงทะเบียนของท่าน กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน"
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล
คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
ขนาดเสื้อ *
Captionless Image
สถานที่ทำงานปัจจุบัน *
(โรงพยาบาล/ศูนย์/สถาบัน หรือ อื่นๆ และ แผนก)
ประเภทของโรงพยาบาล/สถานที่ทำงาน *
ที่อยู่ที่ทำงานที่สามารถติดต่อได้ *
ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์ / โทรศัพท์มือถือ ที่สามารถติดต่อได้ *
ส่วนที่ 2 ค่าลงทะเบียน
อัตราค่าลงทะเบียนรายละ 5,500 บาท (ห้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) รวมอาหารกลางวัน 1 มื้อ และอาหารว่าง 2 มื้อต่อวันตลอดหลักสูตร (ขอสงวนสิทธิ์ไม่คืนเงินค่าลงทะเบียนในทุกกรณี)
กำหนดการเปิดชำระเงินค่าลงทะเบียนสามารถชำระเงินค่าลงทะเบียนได้ตั้งแต่วันที่ 14 มิถุนายน 2564 ภายหลังจาก สถานะการสมัครของผู้สมัครได้รับการยืนยันสิทธิ์ โดยชื่อบัญชีและเลขที่บัญชีสำหรับชำระค่าลงทะเบียนจะแจ้งให้ทราบผ่านทาง email address ที่ผู้สมัครได้แจ้งไว้
ส่วนที่  3 การจองห้องพัก
ห้องพักสถาบันชีววิทยาศาสตร์โมเลกุล (คุณริตกากฤษฎิ์) โทรศัพท์ 06-4191-6166, 02-441-9003 ต่อ 1111                                                                                                            
ส่วนที่  4 การติดต่อสอบถามและการแก้ไขรายละเอียดในการลงทะเบียน
ศูนย์วิจัยและพัฒนาอุปกรณ์ชีวการแพทย์ สถาบันชีววิทยาศาสตร์โมเลกุล มหาวิทยาลัยมหิดล ตำบลศาลายา อำเภอพุทธมณฑล จังหวัดนครปฐม 73170 โทรศัพท์ 02-441-9350, 09-2796-8459 ติดต่อคุณพิมลพัตร์หรือคุณชะเอม / โทรสาร 02-441-0193 E-mail :  pimolpatra.bun@mahidol.ac.th Line ID :  bmicenter
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy