12月30日莫德納次世代疫苗不良反應與疫苗假調查表
★ 教育局公告：各校於校園疫苗集中接種日後每日上午10：30前完成相關填報，以追蹤學生疫苗接種後請假情形、追蹤接種後疫苗不良反應狀況。

1.本表單請各班導師「9：30前」完成填報，以利健康中心彙整提報資料，請務必配合切勿延誤，再次感謝
2.若有家長個別帶至衛生單位接種疫苗後請假或有不良反應者亦請回報。
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班級 *
請選擇班級
今日是否有學生出現不良反應? *
1.若有家長個別帶至衛生單位接種疫苗後請假或有不良反應者亦請一併回報。    
2.若填否，無須回答其他題目，請直接送出調查表。
請「疫苗假」人數
1.學校於111年12月23日完成校園集中接種，可請疫苗假之日期為12月23日（五）。
2.若為學生自行於醫療院所接種疫苗者，當日起如有不良反應，得申請疫苗假，不列入出缺勤紀錄，以3天為原則(含接種當日)，不列入出缺勤紀錄，必要時得延長。
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不良反應學生第1人姓名
請填學生姓名
不良反應學生第1人副作用症狀
請敘述特殊副作用症狀(如嚴重過敏反應、呼吸困難、胸悶(痛)等)
不良反應學生第1人是否就醫?
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不良反應學生第2人姓名
不良反應學生第2人副作用症狀
請敘述特殊副作用症狀(如嚴重過敏反應、呼吸困難、胸悶(痛)等)
不良反應學生第2人是否就醫?
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不良反應學生第3人姓名
不良反應學生第3人副作用症狀
請敘述特殊副作用症狀(如嚴重過敏反應、呼吸困難、胸悶(痛)等)
不良反應學生第3人是否就醫?
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不良反應學生第4人姓名
不良反應學生第4人副作用症狀
請敘述特殊副作用症狀(如嚴重過敏反應、呼吸困難、胸悶(痛)等)
不良反應學生第4人是否就醫?
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不良反應學生第5人姓名
不良反應學生第5人副作用症狀
請敘述特殊副作用症狀(如嚴重過敏反應、呼吸困難、胸悶(痛)等)
不良反應學生第5人是否就醫?
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備註
若有其他狀況請填列於此
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