Your Name And Relation To Student (Su nombre y relación con el estudiante) *
Your answer
Best Phone Number To Reach You (El mejor número de teléfono para contactarlo) *
Your answer
Student ID Number (Numero de Identificación del Estudiante) *
Your answer
Student Last Name (Apellido del Estudiante) *
Your answer
Student First Name (Primer Nombre del Estudiante) *
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Date Student First Developed Symptoms (Fecha en que el estudiante desarrolló los primeros síntomas)
MM
/
DD
/
YYYY
Date Student Tested Positive (if was tested) (Fecha en que el estudiante dio positivo)
MM
/
DD
/
YYYY
Is Student Currently Involved in Sports or an After School Activity? Please Specify: (El estudiante participa actualmente en algun deporte o en alguna actividad extracurricular.....Favor de especificar)
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Any additional information or questions... (Agregue cualquier informacion adicional o preguntas....)
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