Etude de marché sur l'Accompagnement lors du processus de deuil

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Je vous remercie infiniment du temps que vous allez prendre pour remplir ce questionnaire.

A très bientôt pour échanger sur nos ressentis respectifs.

Anne Swiader

Nom *

Prénom *

Mail *

Genre *

Femme

Homme

Situation professionnelle *

Entrepreneur (micro entreprise, société, etc)

Cadre

Profession libérale

Salariée

Retraitée

Required

Autre

Votre âge ? *

25 à 40

41 à 50

51 à 60

Required

Qui est l'être cher que vous avez perdu ? *

Mon conjoint,

Mon enfant

Mon père ou mère

Mon frère ou soeur

Mon ami (e)

Mon animal de compagnie

Required

Depuis combien de temps avez-vous perdu votre être cher ? *

plus de 12 mois

plus de 2 ans

plus de 3 ans

au delà de 4 ans

Est-ce que cela impacte votre vitalité encore aujourd'hui ? *

Je me sens à 100 % pleine d'énergie

Il y a des jours avec et des jours sans

Je me sens en perte de motivation, sans goût à l'action , 6 jours sur 7

Je me sens en pleine forme le matin, puis à partir de 14 h ma vitalité décline

Je n'ai pas retrouvé la vitalité

Other:

Puisque c'est votre état actuel, depuis combien de temps cela dure-t-il ? *

1 à 2 ans

2 à 3 ans

3 à 4 ans

au delà

Ressentez vous les symptômes suivants ? *

Maux de tête

Douleurs cervicales

Douleurs de dos

Fatigue physique

Baisse de compétence intellectuelle (impression de tête vide)

Perte de vivacité d'esprit

Lenteur à l'action

Le rythme de mes pensées parait ralenti

Other:

Required

Comment se présentent vos relations sociales ? *

Je suis parfois en colère contre les personnes de mon entourage face à leur indifférence.

Je me sens parfois agressée par mon entourage.

Je me sens mal comprise.

Je n'ai aucune difficulté sociale

Required

Ressentez-vous les problèmes suivants dans votre vie professionnelle ? *

Baisse de rendement alors que je redouble d'effort

Je sens que la qualité de mon travail n'est pas proportionnelle à l'énergie que j' ai investie

Je ressens des tensions relationnelles avec mes collaborateurs ou collègues de travail

J'ai perdu l'intérêt dans mon travail

Required

Quels sont aujourd'hui les principaux blocages, freins, doutes, peurs, souffrance, que vous rencontrez et qui vous empêchent de retrouver la vitalité *

Je ne suis pas soutenue, encouragée par mes proches

Je ne trouve pas le ressource en moi

J'ai peur de m'éloigner du passé

Je me sens coupable

Je suis toujours submergée par mes émotions

Je n'arrive pas à me projeter

Je ne sais pas comment faire

Other:

Required

Qu'avez-vous mis en place pour tenter de retrouver la vitalité et sortir de l'isolement ?

Qu'est ce qui a fonctionné ? Combien de temps

Comment envisagez-vous demain ? *

Je n'arrive pas à me projeter demain

J'aimerai retrouver une vitalité pour aller de l'avant

J'aimerai retrouver de bonnes relations sociales

J'aimerai retrouver les ressources pour me projeter dans l'avenir

J'aimerai pouvoir échanger avec une personne qui a vécu un processus de deuil

J'aimerai sortir de l'isolement

J'aimerai retrouver l'énergie pour m'occuper avec joie de ma famille

J'aimerai refaire ma vie

Other:

Required

Si vous retrouviez la vitalité, que feriez-vous ? *

Plus de présence et de temps pour ma famille

Sorties entre amis

Voyages

Sport

Déménagement

Formation

Reconversion professionnelle

Projet personnel

Other:

Required

Comment vous sentiriez-vous ?

Qu'est ce que cela changerait dans vos autres domaines de vie (famille, couple, environnement, travail, santé ...)

Si vous entendiez parler d'une solution qui fonctionne pour arriver à cela, l'adopteriez-vous ? *

Oui

Non

Si la réponse précédente est oui : Sur une échelle de 1 à 10 (10 étant la note la plus importante), à combien estimez-vous être prête et motivée à investir en vous pour obtenir cette vitalité et tous les projets cités ? *

Quand êtes vous prête à entrer en mouvement ? *

Maintenant

Je ne sais pas ... dans 2 mois

Jamais j'ai trop peur

Souhaiteriez-vous être contactée lors d'une séance non payante pour avoir les idées plus claires sur ce que vous pourriez mettre en place pour aboutir à cela ? Cela ne vous engage à rien, en revanche cela m'aidera vraiment pour mon étude. *

oui

non

Quel est votre numéro de téléphone pour que je puisse vous contacter afin d'échanger plus avant ?

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l'étude de marché et de la relation commerciale qui peut en découler.

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