JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz wstępny - zgłoszenie do grupy rozwojowej
“Program redukcji osamotnienia”
Program Redukcji Osamotnienia
opiera się na cotygodniowych spotkaniach grupy
rozwojowej dla młodych dorosłych, którzy doświadczają trudności w zachowaniu równowagi psychicznej oraz w budowaniu i utrzymywaniu trwałych relacji.
Spotkania odbywają się obecnie w czwartki, godz. 16:30-18:30, w Centrum Dolna Brama 8 (Gdańsk Dolne Miasto).
PROJEKT SKIEROWANY JEST DO OSÓB MIESZKAJĄCYCH, STUDIUJĄCYCH LUB PRACUJĄCYCH W GDAŃSKU, W WIEKU 18-26 LAT. Więcej szczegółów znajdziesz na naszej stronie internetowej:
www.mrowisko.org.pl/program-redukcji-osamotnienia/
Poprosimy Cię teraz o wypełnienie wstępnego formularza. Potrzebujemy Twoich odpowiedzi, by zapewnić Tobie najbardziej adekwatną i najlepszą pomoc. Jeżeli pytania sprawią Ci dyskomfort bądź inne trudne uczucia, możesz nam to zgłosić. Odpowiedzi będą wykorzystane tylko do potrzeb projektu: rozpoznania potrzeb i emocji, wybrania odpowiednich metod socjoterapeutycznych i edukacyjnych oraz chęci zapewnienia wielowymiarowej pomocy.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i nazwisko
*
Your answer
Jak chcesz, żeby się do Ciebie zwracano?
Your answer
Wiek
*
Your answer
Dane kontaktowe (adres e-mail, numer telefonu)
*
Your answer
Czy mieszkasz w Gdańsku?
*
Tak
Nie
Czy studiujesz/pracujesz w Gdańsku?
*
Tak
Nie
Jak się ostatnio czujesz, jakie emocje Ci towarzyszą?
*
Your answer
Zaznacz emocje i przeżycia (doświadczenia), których ostatnio doświadczasz (na przestrzeni ostatnich 3 miesięcy)
*
nasilony lęk
obniżony nastrój
przygnębienie
frustracja
zmęczenie
niezadowolenie
poczucie braku kontroli
poczucie niezrozumienia
niskie zadowolenie z relacji społecznych
poczucie osamotnienia
brak lub niska kontrola emocji
brak lub niska kontrola zachowań
częste wybuchy złości
częste wybuchy płaczu
poczucie wykluczenia z grupy
poczucie wyobcowania
poczucie dyskryminacji
Required
Dlaczego chcesz wziąć udział w programie?
*
Your answer
Czy korzystasz ze wsparcia psychoterapeutycznego?
*
Prosimy, zaznacz twierdzenia, które opisują wsparcie psychoterapeutyczne, z którego korzystasz obecnie
Nie korzystam ze wsparcia psychoterapeutycznego
Tak, korzystam ze wsparcia psychoterapeutycznego
Są to wizyty regularne
Nie są to wizyty regularne (nieregularność spotkań)
Są to konsultacje psychologiczne
Jest to terapia indywidualna (z psychoterapeutą/psychoterapeutką)
Korzystam z tego wsparcia dłużej niż rok
Korzystam z tego wsparcia od 6 do 12 miesięcy
Korzystam z tego wsparcia krócej niż 6 miesięcy
Zamierzam kontynuować wizyty u psychoterapeuty/psychoterapeutki
Zamierzam zakończyć wizyty u psychoterapeuty/psychoterapeutki
Required
Czy korzystasz ze wsparcia psychiatrycznego?
*
Prosimy, zaznacz twierdzenia, które opisują wsparcie psychiatryczne, z którego korzystasz obecnie
Nie korzystam ze wsparcia psychiatrycznego
Tak, korzystam ze wsparcia psychiatrycznego
Są to wizyty regularne
Nie są to wizyty regularne (nieregularność wizyt)
Korzystam z tego wsparcia dłużej niż rok
Korzystam z tego wsparcia od 6 do 12 miesięcy
Korzystam z tego wsparcia krócej niż 6 miesięcy
Zamierzam kontynuować wizyty
Zamierzam zakończyć wizyty
W ramach wsparcia przyjmuję farmakoterapię (leki)
Obecnie nie przyjmuję żadnych leków
Required
Czy podejrzewasz u siebie nadużywanie lub uzależnienie od substancji psychoaktywnych i/lub zachowań (lub wiesz, że występuje)?
*
Tak
Nie
Czy chciał_byś zgłosić swoje szczególnie potrzeby (np. w poruszaniu się, inne) - jeżeli tak, to jakie?
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
