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FORMULAIRE D'INSCRIPTION ET FICHE SANTÉ - SERVICE D'ANIMATION ESTIVALE NOTRE-DAME-DES-BOIS
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SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR L'ENFANT
Les renseignements fournis sont utilisés à des fins d'information auprès du personnel afin d'assurer la sécurité des participants.
PRÉNOM ET NOM
*
Your answer
SEXE:
*
F
M
DATE DE NAISSANCE:
*
MM
/
DD
/
YYYY
NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE ET DATE D'EXPIRATION
*
Your answer
ADRESSE: VILLE: CODE POSTAL:
*
Your answer
# TÉL RÉSIDENCE:
*
Your answer
# TÉL. AUTRE:
Your answer
ÉCOLE PRIMAIRE:
*
Your answer
ANNÉE COMPLÉTÉE AU 30 JUIN:
*
Your answer
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