JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Solicitud de Factibilidad de servicio
El presente formulario es una manifestación de voluntad para adquirir la calidad de usuario de algún servicio de COVISAR. Permite iniciar el proceso, pero no establece obligaciones entre las partes. Una vez ingresado el pedido a nuestro sistema, se le informará por correo electrónico los pasos a seguir.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DNI
*
Your answer
Apellido (o Razón Social)
*
Your answer
Nombre
*
Your answer
Domicilio de adhesión (calle)
*
Your answer
Domicilio (número)
*
Your answer
Domicilio (Localidad)
*
Villa Santa Rosa
Diego de Rojas
El Crispin
Maquinista Gallini
Monte del Rosario
Comechingones
El Alcalde
Las Gramillas
Cuatro Esquinas
La Quinta
Sagrada Familia
El Fortin
Las Averias
Punta del Agua
Domicilio (Observaciones)
*
(Indicar calles próximas, barrio, características de la fachada u otro elemento de referencia)
Your answer
Celular
*
Your answer
e-mail
*
Your answer
Declaración de "domicilio electrónico"
*
Declaro como "domicilio electrónico" el e-mail arriba consignado, lo que permitirá el envío y recepción de la correspondencia oficial, necesario para la continuidad de la gestión y asistencia virtual
Acepto
¿Qué servicio solicita?
*
Choose
Energia
Internet
TV Cable
Telefonia
Sepelios
Ambulancia
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
