尼崎市薬剤師会作成　会員薬局・薬剤師　安否確認・被災状況確認フォーム
尼崎市薬剤師会が作成した災害時の会員安否確認・薬局被災状況調査です。
発災時にご使用ください。

現時点での、あなたの状況を報告してください。
災害時には、身の安全を確保し、適切な情報に基づき避難してください。
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薬局名（個人会員の場合は個人と記入してください。） *
氏名
連絡先
薬局住所
①職員・家族の安否確認 *
②薬局の支援要否 *
＊支援を要する場合、必要な支援にチェックを入れて下さい。（必要な物がある場合は「その他」へ記入して下さい。）
③周辺の被災状況等 *
④薬局のライフライン（機能停止の有無） *
④－1　「有」の場合、停止している項目を選んでください。
⑤患者受入 （薬局調剤可否） *
⑤－１患者受入「不可」の場合下記の該当するものにチェックをしてください。
⑤－２患者受入「可」の場合、主にどの診療科の薬を調剤できるのか、下記の該当する診療科にチェックをしてください。（複数回答可）
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