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中国ろうきんNPO寄付システム【島根県】災害発生時における緊急寄付配分 申請書
中国ろうきんNPO寄付システム災害発生時における緊急寄付配分を受けたいので、中国ろうきんNPO寄付システム災害発生時における緊急寄付配分に関するガイドライン第７条の規定により下記のとおり申請します。
※本用紙の記載の個人情報は、本事業の実施にのみ使用します。
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代表者：職名／氏名／ふりがな
（例：理事長／定住太郎／ていじゅうたろう）
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団体住所（例：〒690-0003 島根県松江市朝日町478-18松江テルサ3F）
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電話番号 （例：0852-28-0690）
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災害種類
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令和6年能登半島地震
Required
活動(予定)期間（例：2024年4月1日～2024年4月10日）
*
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活動(予定)場所
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活動内容
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申請に関する事務担当連絡先
（
以下は、
団体連絡先と異なる場合のみご記入ください）
担当者
：役職名／氏名／ふりがな
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郵送物送付先住所
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担当者電話番号（
出来る限り直接本人につながるもの
）
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担当者メールアドレス
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