大気環境学会　保育支援利用登録（事前）
このフォームは、皆さんの保育支援利用の希望を、事前にご登録いただくものです。ご記入いただく金額は、概算で構いません。　
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Email *
お名前　 *
（例：大気　ケムコ）
戸籍姓（任意。保育利用後に提出いただく保育の記録との照合のため利用）
（例：環境）
ご所属　 *
（例：大気環境株式会社）
利用する子の人数 *
利用する子の年齢/月齢 　 *
（例：1人目：9カ月、2人目：3歳、3人目：4歳）
利用するサービスと日数および1日の利用時間 *
（例1：個人のシッター利用　1人目　3日　5時間ずつ、2人目　3日 3時間ずつ）
（例2：一時預かり施設の利用　1人目 3日　8時間ずつ）
（例3：延長保育利用　1人目、2人目、3人目　3日  2時間づつ）
希望する合計支援保育費の概算　（1家族合計）　 *
（例1：約21,000円）
（例2：約45,000円）
（例3：約18,000円）

（ここでは保育費のみお願いします。オムツ、ミルク、食事代は対象外です。区別が難しい場合はコメント欄に記載をお願いします。個人によるシッター利用の場合は内訳をコメント欄に記載してください。）
保育施設までの交通費の支援希望有無　 わかる場合は、大体の希望額も記載してください。 *
（例1：無し）
（例2：有り、タクシー1500円 x 6回=6000円）
（こちらは、学会会場やホテルからの保育施設への往復交通費のことです。シッターの交通費はシッター代として希望する合計支援金額に含めてください。）　
利用支援希望金額の合計 *
（例1：約21,000円）
（例2：約51,000円）
（例3：約7,000円）
コメント
（例1：ファミリーサポート 　1人目のファミサポさん、時給900円 x 15時間  + 交通費310円 x 1日2回 x 3日
　　　　　　　　　　　　　 2人目のファミサポさん　時給900円 x 9時間  + 交通費なし=22000円）
（例2：一時預かり　一日5000円 x 3日 x 3人 + 交通費 1500円 x 6回=45000円）
（例3：通常保育園延長保育利用　1時間1000円 x 2時間 x 3日 x 3人=18000円）

備考
その他実行委員会への連絡事項があればご記載ください。
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