問診票
施術の参考といたしますので、下記のご質問にお応えください。
なお、この資料はカルテ同様、関係者以外の目にふれることはありません。
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氏名 *
フリガナ *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号 *
【1】当院をお知りになったきっかけを教えてください *
上記設問について、「検索ワード」「ご紹介者のお名前」「SNSアカウント名」などがありましたら教えてください。
【2】本日のご来院目的についておたずねします *
Required
「痛みがある」を選んだ方は、いつ頃から痛みを感じますか
【3】以下の病気にかかったことがありますか *
Required
【4】最近、歯科以外で病院にかかりましたか *
「はい」を選んだ方は、具体的に教えてください
【5】現在、飲んでいる薬はありますか *
「はい」を選んだ方は、薬の名前などを具体的に教えてください
【6】薬や食物、その他のアレルギーや特異体質はありますか *
「はい」を選んだ方は、具体的に教えてください
【7】 ＜女性のみ＞現在妊娠していますか
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「はい」を選んだ方は、妊娠何ヶ月ですか
【8】＜女性のみ＞育児授乳中ですか
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