Форма для онкопацієнтів, які хочуть отримати консультацію, щодо лікування в Україні.
Ви звернулись до фонду підтримки дорослих онкопацієнтів Inspiration Family.
Координаторки нашого фонду можуть вам надати консультації у таких питаннях:

1. Отримання безоплатних послуг, якими забезпечує онкопацієнтів держава та що робити, якщо у цій послузі відмовляють.
2. Як перевірити чи закуповуються централізовано державою призначені вам препарати. Як їх отримати?
3. Чи є необхідний препарат у якості гуманітарної допомоги?
4. Якщо необхідних вам ліків немає в Україні, вам можуть запропонувати медичну евакуацію на безоплатне лікування за кордоном.



Важливо: 
Наш фонд не займається збором коштів для пацієнтів адресно, але ми спробуємо разом з вами знайти кращий варіант, щоб мати змогу продовжити лікування.

Після заповнення гугл-форми з вами зв'яжуться впродовж доби з моменту заповнення форми. Уважно заповнюйте ваші контакти, щоб ми могли з вами зв'язатись.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта *
Стать *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Вкажіть місто, де ви знаходитесь *
Контактний телефон:
*перевірте правильність номеру, інакше ми не зможемо з вами звʼязатись
*
Ваша електронна пошта *
Посилання на соціальні мережі (якщо є):
Вкажіть, як з вами краще зв'язатись: *
Required
Діагноз згідно медичних документів (якщо вже є) *
В чому полягає ваш запит? *
Додаткова інформація (те, що ви вважаєте важливим, що не було охоплено питаннями)
Чи даєте згоду на обробку ваших персональних даних? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy