JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Анкета для консультации логопеда, дефектолога Закорко Светланы Александровны
ВНИМАНИЮ РОДИТЕЛЕЙ!
ПОСЕЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ С ЛОГОПЕДОМ,
ПОСЛЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ !
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Имя Фамилия (ребенка)
*
Your answer
Дата рождения ребенка (чч мм гггг)
*
Your answer
ФИО родителя
*
Your answer
Домашний адрес
*
Your answer
Контактный телефон (WhatsApp, Viber, Telegram)
*
Your answer
Кто посоветовал / как нашли
*
Your answer
Что нравиться ребенку (любимая игра/игрушка/ мультфильм/ сказка
*
Your answer
Есть ли особенности поведения, которые беспокоят (напишите уточнение)
*
Your answer
Есть ли аллергия
*
Your answer
Посещает детский сад
*
ДА
Нет
Other:
Понимает Ваши инструкции
*
Да
Нет
Не всегда
Other:
Куда ранее обращались
*
Your answer
Что беспокоит в речи
*
Ребенок старше 2 лет, а слов еще нет
Ребенок старше 2 года 6 месяцев нет фразы
Ребенок старше 3 лет нет предложения
Говорит нечетко ( "каша во рту")
Заменяет звуки
Говорит "на своем языке"
Не изменяет слова по числам и падежам
Есть ли заключения врачей (невролог, лор)
Required
!!! Посещения занятий с логопедом возможны после первичной консультации ! Варианты посещения занятий логопеда
*
Консультация очно (60 мин) - 2500
Занятие очно (30 мин) - 1600
Консультация онлайн Skype (60 мин) - 2500
Занятие онлайн Skype (30 мин) - 1600
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
