數學活動師【第四期】培訓地方團（地方學校）申請表（2024/02/01 啟用）
1. 本份表格為【第四期】地方團（地方學校）辦理申請表單，僅受理第四期申請。
2. 請詳細閱讀並填寫表格，以利作業，不符格式、填寫錯誤者恕不受理，亦不承擔相關責任。
3. 若有問題請洽：蘇子翔助理：02-7749-6592    E - mail：math6592@gmail.com
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第四期數學活動師推廣模組
申請縣市 *
申請人暨聯絡人（正在填寫表單的您） *
例：王小明
申請人 E-mail *
申請人聯絡電話（市話） *
例：02-77496592#XXX
申請人聯絡手機 *
例：0901-655432
講師、助教姓名 *
講師：李小美、助教：王大明。請儘量先找好講師、助教，若需中心媒合，請寫「無」並積極致電洽詢承辦人。
預計全部上課日期 *
例：2023/05/19（五）、2023/05/26（五）
申請組別 *
每組別請分開填寫，如同時辦理小中、小高的班級，請填寫此表單兩次。
預期人數 *
例：32 人（1 班）、48人（2 班，每班 24 人）
需數學教育中心協助寄送項目 *
教具、手冊寄送地址（含郵遞區號6碼、地址、校名或地名） *
例：116059 臺北市文山區汀州路四段88號 (師大分部 科教大樓401室) ／不需寄送教具、手冊請填「不需要」
教具、手冊收件人 *
如無註明，則以聯絡人為收件人。
需數學教育中心支援的費用 *
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