AGAPPE - Cadastro de Cooperador

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AGAPPE - Cadastro de Cooperador

Este formulário tem como objetivo coletar dados para formação do cadastro de profissionais que desejam cooperar nas atividades promovidas pela AGAPPE. Desde já a AGAPPE agradece o apoio dado ao objetivo de gerar uma melhor qualidade de vida às pessoas com deficiência e suas famílias.

IDENTIFICAÇÃO

1- Qual o nome completo?

2- Qual a profissão e especialidades exercidas?

3- Abaixo temos as opções de cooperação com a AGAPPE por parte do profissional ou instituição. Assinale a que corresponde ao seu desejo de colaborar com a AGAPPE: *

Desejo colaborar com DOAÇÃO de atendimentos em meu estabelecimento ( esta modalidade é para o público com renda familiar até 2 salários mínimos)

Desejo colaborar com DESCONTO (valor social) nas consultas/sessões em meu estabelecimento (esta modalidade se delimita ao público com renda até 4 salários mínimos)

Desejo colaborar com ambas as formas anteriores em meu estabelecimento.

Desejo colaborar com ambas as formas anteriores nas dependências da AGAPPE.

4- Com base na resposta acima, descreva abaixo detalhes de como deseja cooperar com a AGAPPE:

4.1- Quantas vagas deseja disponibilizar para atendimento?

4.2- Se o modelo escolhido foi desconto a valores sociais, qual a porcentagem ou valor de desconto deseja dar?

4.3- Com relação aos dias, horários e locais para atendimento, de que forma deseja que sejam feitos os agendamentos? (dia específico, marcação com secretária, outros), descreva:

5- qual faixa etária (idade) deseja atender,? (pode marcar mais de uma opção)

Infantil - 0 a 9 anos

junior - 10 a 12 anos

adolescentes - 13 a 17 anos

jovens - 18 a 25 anos

adultos - 25 a 60 anos

acima de 60 anos

Qualquer idade

6- Com o objetivo de promover as atividades da associação, a AGAPPE busca divulgar seus trabalhos em seu site, canais e mídias sociais. Com relação a promoção audio-visual e divulgação de nome e foto profissional: *

Desejo colaborar em anonimato, não tendo imagens ou textos divulgando minha colaboração;

Autorizo a AGAPPE a divulgar em seus canais de comunicação (site, redes sociais), sem fins lucrativos, meus dados profissionais (nome, foto e especialização) e imagens onde participo de atividades realizadas pela Associação;

Required

5- Escreva o número de telefone para contato aqui abaixo. A AGAPPE agradece sua cooperação e entraremos em contato o mais breve possível. *

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