Kontaktní formulář pro Ukrajince na Vlašimsku
Přišli jste z Ukrajiny? Jste ubytovaní ve Vlašimi a okolí? Abychom mohli efektivně koordinovat pomoc a aktivity cílené na příchozí z Ukrajiny (zdravotní péči, aktivity pro děti, vzdělávání, poskytnutí materiální pomoci atd.), potřebujeme o vás vědět.
Vyplňte prosím následující tabulku za každého dospělého zvlášť. Tabulku můžete vyplnit v češtině, nebo ukrajinštině.

Ви приїхали з України? Перебуваєте у Влашимі? Щоб ми могли ефективно координувати допомогу і активні дії спрямовані на  (біженці) з України (медична допомога, гуртки для дітей, освіта, надання матеріальної допомоги а. т. д.), нам потрібна така інформація.
Заповніть будь-ласка наступну табличку за кожного дорослого окремо.

Анкету можете заповнити чеською чи українською мовою:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Příjmení / прізвище
Jméno / Ім'я
Místo ubytování v ČR / Адреса проживання у Чеській Республіці
Vaše e-mailová adresa / Електронна адреса
Telefonní číslo / номер телефону
Váš věk / Ваш вік
Clear selection
Jaká je vaše profese? / Яка Ваша професія
Jakým jazykem (kromě ukrajinštiny) se domluvíte? / Якою мовою(крім української)вволодієте¬?
Pokud s sebou máte děti, vyplňte jejich počet a věk / Якщо у Вас є з собою діти,вкажіть їх вік та кількість.
Máte doklady? / Які документи маєте?
Clear selection
Zaregistrovali jste se u cizinecké policie v ČR? / Ви зареєструвались у поліції(що до іноземців)?
Clear selection
Máte nějaké speciální potřeby? Máte zdravotní hendikep, dlouhodobé onemocnění, apod.? / Чи є у вас якісь особливі потреби? Чи є у вас інвалідність, тривала хвороба тощо?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Charita Vlašim. Report Abuse