厚生労働省指定　認知症介護実践者研修　　　　申込フォーム受講者情報入力（必須）
必要事項を記入してください。
受講者当日のメールアドレスをご入力ください！
送信ボタンを押すと次の画面に「支払情報画面のURL」が届きます
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
※申し込み完了までの４ステップ
※購入までの流れ【STEP4で購入後、お振込みいただき完了となります】
お名前（名字名前間スペースを空けないでください） *
お名前（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
生年月日　※記載例　昭和56年5月15日 *
認知症介護基礎研修 *

介護保険施設,事業所等に従事する介護職員等を対象とし、認知症基礎研修修了者やそれと同等の能力を有し身体介護に関する基本的知識,技術を習得している者で、おおむね実務経験が2年以上あること。

 *
職種・役職 *
法人名　※原則として修了書は法人先メールアドレス宛に「PDF」にて発行となります！ *
法人メールアドレス *
介護保険事業所番号 *
事業所名　※○○苑・○○デイサービス等 *
事業所所在地　※記載例　980-0003　仙台市青葉区小田原4-2-18 *
事業所種別 *
受講理由 *
修了書の発行方法　※必ず☑ください *
PDF受領先　法人メールアドレス　 *
【㈫・㈮コース/㈯㈰コース】受講希望月を☑してください　※定員になり次第終了 *
Required
※ご入力いただいた「氏名」「生年月日」にて修了証が作成されます。誤って入力情報の修正が必要な場合、受講終了までに必ず回答編集を実施してください！ *
※ご入力いただいたメールアドレス宛に「研修URL」が届きます。受講者当日のメールアドレスをご入力しましたか？【要確認】 *
※送信ボタンを押すと次の画面に「支払情報画面のURL」が届きます。支払情報入力後、「振込先情報」が自動返信されます。支払期限が１か月で設定されていますが、支払期日に関しては「研修１週間前まで」となりますので必ずご入金ください。 *
※受講料の未納の場合、研修用URLおよび研修テキストなどは発送されません。予めご了承ください！ *
※修了書の発行について、①１日～２日目（前半研修）第１回課題提出、３日～４日（後半研修）第２回課題提出、５日目（職場実習課題設定）第３回課題提出、②第１回・第２回・第３回課題提出は研修履修後　１週間以内にカレッジ宛にご郵送（〒980-0003　仙台市青葉区小田原4-2-50-2　指導監査課迄）にてご提出、③職場実習４週間実施、その後　④６日目（職場実習評価）の履修後、⑤１週間以内にカレッジ宛にご郵送　事務局にて課題受領、１週間程度　確認の時間をいただき、概ね「２週間後」に修了書をPDFにて発行いたします！ *
※現時点で申し込みは完了していません。送信ボタン後のURLをクリックし「支払情報」を必ずご入力してください *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of nakagawa. Report Abuse
Google Forms