Pendaftaran Vaksinasi Covid-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Montgomery County dan Fairfax County telah mengeluarkan penjelasan untuk mendapatkan vaksinasi Covid-19 untuk tahap 1B (warga diatas 75 th). Jika anda memerlukan bantuan mengisi formulir dan transportasi, silakan isi formulir ini. Setiap orang perlu mengisi masing-masing.

Jika anda tidak memerlukan bantuan, penjelasan tentang Covid-19 bisa dilihat di laman IAA:
https://www.indonesianamerican.org/vaksinasi

Tim SATGAS Covid-19 Masyarakat Indonesia akan menghubungi anda untuk kemudian membantu

Nama *

Info kontak (Email/Cellphone/Whatsapp) *

Tanggal lahir *

YYYY

County *

Montgomery County

Fairfax County

Diluar MC/FC (Anda akan dihubungi jika info vaksinasi di county tempat tinggal anda sudah tersedia)

Bantuan yang diperlukan *

Mengisi formulir

Bisa berangkat sendiri

Perlu bantuan transportasi

Tidak bisa meninggalkan tempat

Required

Apakah anda memiliki kondisi yang sudah ada (pre-existing condition) *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Indonesian American. Report Abuse

Forms