脱毛カウンセリング
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１．お名前 *
２．生年月日 *
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３．電話番号 *
４．住所 *
５．当店をお知りになったきっかけはなんですか？ *
６．職業 *
７．既婚・未婚 *
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８．下記で当てはまるものにチェックしてください *
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９．現在病気の治療を受けていますか？ *
『はい』と答えられた方は病名をご記入ください
10．お薬を服用されていますか？
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11．健康状態は？ *
『悪い』と答えられた方は状態をご記入ください
12．生理は？（女性のみ）
『順調』の方は周期を、『無』の方はいつからかご記入ください
13．以前、肌トラブルがあった事がありますか？ *
『はい』と答えられた方は内容をご記入ください
14．これまでに大きな手術を受けたことはありますか？また受ける予定はありますか？ *
『はい』と答えられた方は内容をご記入ください
15．これまでに歯の治療・矯正・インプラントをされている箇所はありますか？※差し歯・銀歯含む
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16．日焼けはしていますか？またこれからする予定はありますか？
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17．これまでに脱毛の施術を受けた事はありますか？ *
『はい』と答えられた方は下記から内容を選んでください
18．自己処理はどうしていますか？ *
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19．自己処理の方法を教えて下さい
20．あなたの気になる箇所は？ *
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21．施術に対してのご要望に当てはまるものにチェックしてください
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