報名表
「揭開禁錮的心智-應用眼控輔助科技於極重度複雜溝通障礙需求兒童之生活參與」計畫

長庚大學早期療育所研究團隊Ｘ啟兒寶科技團隊
Sign in to Google to save your progress. Learn more
照顧者居住地區 *
照顧者教育程度（國中以上） *
有意願陪伴孩子學習眼控操作或進行遠程居家介入 *
照顧者有智慧型手機及網路(或WiFi) *
家中或學校有電腦/筆電或平板可以安裝眼控軟體(Windows 10） *
孩子診斷 *
兒童身心障礙程度是否符合以下條件：重度肢體障礙；+ 無法以口語溝通或溝通困難 + 具有功能性視覺 (可注視)或已知具有使用眼控輔具資格 *
是否家裡已具備眼控輔具? *
如果具備眼控輔具, 請問廠家和型號?
若無眼控輔具，團隊會協助申請，是否願意協助提供相關文件申請 *
目前語言治療頻率程度
目前語言復健大約花費金額
如何得知本案計劃 *
本計劃將成為研究參考，用於內部流程優化以及對外推廣之用。除了實際獲得支持服務以外，您可能參與相關的訪談並給予反饋，若有需要，本次計劃研究團隊還可能請您協助提供照片/影片作為輔助。您是否理解並同意？ *
家長姓名 *
主要聯絡方式：手機 *
主要聯絡方式：聯絡 email *
次要聯絡方式：市話或LINE
孩子名字
孩子性別 *
孩子年齡 *
孩子白天主要活動場所 *
孩子晚上主要活動場所 *
溝通上面臨的困擾 *
報名後，團隊將進行審核，若確認入選，會有專人與您聯繫，謝謝！
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms