Formularz rejestracyjny wycieczki po Pałacu Branickich - "Spacer w przeszłość" - 8 grudnia 2019 roku

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formularz rejestracyjny wycieczki po Pałacu Branickich - "Spacer w przeszłość" - 8 grudnia 2019 roku - I TURA

Miejsce odbywania się wycieczki: Muzeum Historii Medycyny i Farmacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, godzina 10:00-11:30

Email *

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu do kontaktu

Jestem studentem/studentką *

TAK

NIE

Uczelnia na której studiujesz (wpisz NIE, jeśli nie jesteś studentem) *

Kierunek studiów (wpisz NIE, jeśli nie jesteś studentem) *

Rok studiów (wpisz NIE, jeśli jesteś studentem) *

Zgłaszam mój udział w wycieczce, która jest BEZPŁATNA *

TAK, brak opłaty za uczestnictwo w wycieczce - ograniczona liczba miejsc, decyduje koleność zgłoszeń

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundaję Thorax z siedzibą w Białymstoku ul. Żurawia 71, 15-540 Białystok, moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym na Konferencję w dniu 7.12.2019 r., w celu dokonania zgłoszenia, udostępnienia na listach obecności oraz na zaświadczeniach, certyfikatach.

TAK

Clear selection

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms