Jong geleerd, oud gedaan!
Aanmelding voor de Balint studiedag op donderdag 17 november 2022
Inicia la sessió a Google per desar el teu progrés. Més informació
Adreça electrònica *
Voornaam *
Je voornaam, zoals die op de naam Badge komt.
Voorletters en titel *
Je voorletters met titels
Tussenvoegsel
Het voor- of tussenvoegsel wordt in België gewoonlijk bij de achternaam gerekend, dan daar opgeven.
Achternaam *
Discipline *
Lid van Balint Nederland *
Het tarief voor niet-leden is €75,- en voor leden van Balint Nederland €50,-. Introducés van Balintleden kunnen zonder kosten deelnemen aan de studiedag.
Obligatori
Wat is je BIG-nummer
Voor huisartsen en andere medisch specialisten, waarvoor we presentie kunnen invoeren in GAIA.
Keuze 1e workshop-ronde *
Keuze 2e workshop-ronde *
Iets om rekening mee te houden?
Dit kan van alle zijn. Bijvoorbeeld dieet of vegetarisch eten -wel/geen vis-, handicap of andere zaken.
Woonplaats *
Woonplaats (indien niet in Nederland ook achter de plaats ook het land vermelden)
Postcode *
straat en nummer *
telefoonnummer (Als je dat hebt, liefst je gsm nummer) *
als je met een introducé komt, graag de naam opgeven.
Net als de vorige keren is er de mogelijkheid om zonder kosten een introducé mee te nemen. De introducé moet dan bij de volgende vraag jouw naam opgeven
Wordt je geïntroduceerd, geef dan hier op door wie.
Tenslotte een laatste vraag: heb je nog opmerkingen?
S'enviarà un correu electrònic amb una còpia de les teves respostes a l'adreça que has proporcionat.
Envia
Esborra el formulari
No enviïs mai contrasenyes a través de Formularis de Google.
reCAPTCHA
PrivadesaCondicions
Google no ha creat ni aprovat aquest contingut. Informa d'un ús abusiu - Condicions del Servei - Política de privadesa
Google Formularis