凍結胚・卵子・精子 移送申請フォーム(当院から他院)
当院において凍結保存中の胚・卵子・精子の移送申請フォームです。当院から他院への移送の場合のみ申請可能です。他院から当院への移送をご希望の場合は、医師との診察時にお伝えください。
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ID *
診察券番号をご入力ください
氏名 *
ID(パートナー)
診察券番号をご入力ください
氏名(パートナー)
メールアドレス *
ご記入いただいたメールアドレス宛にご返信致しますので、お間違いの無いようご入力ください。※PCメールアドレスをご入力ください。(docomo/softbank/ezweb等のアドレス以外でご登録お願いします)
移送対象 *
移送日の時点で、凍結胚もしくは精子が凍結期限内である必要があります。
Required
移送予定先の病院名 *
申請後に自動返信メールが届かない場合
以下のご対応をお願い致します。
①別のメールアドレス(できればPCメールアドレス)で再度登録
②迷惑メールフィルター等の設定をご変更後に再度登録
こちらお試しの上でメールが届かない場合は、恐れ入りますが「ywc.labo.info@gmail.com」までご連絡ください。
注意事項
・申請後に自動返信メールをお送りします。自動返信メールに添付されている書類にご記入・提出(郵送もしくはご持参)をお願い致します。
・「フォームからの申請→依頼書・同意書のご提出→お支払い」が完了した後、移送手続きとなります。
・本フォームからの申請内容や同意書内容の不備によりお手続きが進められず、凍結期限が過ぎたことによって発生した延長費用に関して、当院は一切負担いたしかねます。
・ご郵送頂いた書類の内容に不備があった場合、ご来院いただき修正をお願い致しますのでご了承ください。
・移送日の時点で凍結期限が過ぎている場合、移送できません。延長のお手続きの上、申請をお願い致します。
・延長料金のご請求後、3日以内にお支払いをお願い致します。お支払いが確認できない場合、移送できません。
・同意書の送付と延長料金のお支払いが期日内に行われない場合、延長のお手続きは無効となりますのでご注意ください。
注意事項の内容を確認されたらチェックをお願いいたします *
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